结核性脑膜炎的护理护理

,结核性脑膜炎的护理,Tuberculous Meningitis,1,结核性脑膜炎简称结脑是由结核杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症。约6%的结核病侵及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见，由于结核性脑膜炎病程长，病情重，变化快，易反复，病人心理负担重。在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要。,概 述,2,发病机理及病理PATHOPHYSIOLOGY,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ）,3,病 理 PATHOLOGICAL,脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核 结节蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在 神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最 容易造成颅神经损害如VII、III、IV,4,脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受 累出现截瘫等脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化,5,结核性脑膜炎的颅底渗出,6,7,脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水,8,临 床 表 现CLINICAL MANIFESTIONS,多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：,9,1.结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振2.脑膜刺激症状和颅内压增高 早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续12周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。,10,3.脑实质损害 如早期未能及时治疗，发病48周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。,11,4.脑神经损害颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。5.老年人TBM的特点头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。,12,婴 幼 儿 结 脑 的 特 点Characteristics of TBM in infants and young children,1、起病急，急性高热，惊厥为首发症状2、脑膜刺激征不典型3、颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆 明显,13,实 验 室 检 查,1、脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 2、X线检查： 常规进行胸部X线摄片。42%92%的患者肺部有病灶，其中粟立型肺结核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定结脑 3、CT （电子计算机轴断层摄影）。 4、PPD,14,鉴 别 诊 断DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎,15,诊 断DIAGNOSIS,一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。三、胸部X线摄片多有结核病灶。四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。五、PPD阳性。六、脑CT或磁共振（MRI）,16,结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表,17,预 后PROGNOSIS,1、抗结核治疗的时间。2、抗结核治疗是否正确。3、年龄大小。,18,治 疗 TREATMENT,(一) 支持疗法、昏迷病人鼻饲、静脉营养支持治疗，注意水、电解质平衡。 (二) 抗结核治疗：疗程一般1年半左右。（三）鞘内注射：严重患者，慢性期患者或规范治疗疗效不佳者可鞘内注射异烟肼及激素。 （四）肾上腺皮质激素应用 ：能 抑制炎症反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；减轻脑水肿、降低颅内压、防止椎管阻塞的作用。早期应用效果比较好。,19,（五）降低颅内压： 1、20甘露醇成人125ml/次，儿童12g/kg/次，68小时1次。 2、甘油果糖250ml/次，12小时1次。 3、速尿：成人2040mg/次，儿童2mg/kg/次，静点，每日23次。 4、高渗葡萄糖：50葡萄糖4060ml，静脉推注，68小时1次。 5、脑积水者可行侧脑室引流。,20,（六）、惊厥处理 安定 0.2-0.3 mg/kg/次 im 或 iv 鲁米那 8-10 mg/kg/次 im（七）、纠正水及电解质紊乱 1、稀释性低钠血症 2、脑性失盐综合征 3、低钾血症,21,鞘注的意义,联合鞘内注射异烟肼，使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用，还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用，尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。 鞘内注射异烟肼和地塞米松，因药物局部浓度高，能更有效地控制结脑的炎症，减少脑脊液的生成，也可防止脑膜粘连、增厚，从而改善CSF的循环及回吸收，有效减轻脑积水，快速降低颅高压，还可以减少激素全身应用的副作用；,22,脑脊液置换的意义,可以充分稀释脑脊液，及早清除炎性渗出物，减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积，促进蛋白等物质的吸收，缩短病程，改善预后。无菌生理盐水的置换不但能松解粘连，而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液，还有利于炎症的冲洗、稀释、引流和修复。能改善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止脑脊液循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及脑积水发生。防止脑疝形成：置换出部分脑脊液，快速降低颅高压，迅速缓解临床症状，同时避免发生脑疝，也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱。,23,护理,合理有效的护理是提高结核性脑膜炎的治愈率、降低病死率的重要保证。这样就要求护士有高度的责任心，密切观察病情变化，积极主动地配合医生抢救治疗，精心护理，促进病人早日恢复。,24,一般护理,（1）早期病人应绝对卧床休息，抬高头部15。30。，注意通风，将病人安置在小房间，避免多次搬动病人颈部或突然变换体位，并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，护理操作尽量集中进行，动作要轻柔。（2）注意避免医源性感染和交叉感染。在护理病人过程中，应严格执行护理操作常规，以免发生医源性感染和院内交叉感染，给病人造成不应有的痛苦。,25,（3）保持口腔和皮肤清洁，做好口腔护理。防止发生口腔炎。做好皮肤护理，保持床铺平整、清洁干燥，经常翻身，防止褥疮发生。昏迷眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护好角膜。（4）注意病人安全，如有烦躁不安者，就注意保护，以免外伤。（5）做好饮食护理，保持水、电解质平衡，为病人提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。,26,3、 体温、脉搏、呼吸、血压的观察 发热患者应按时测量体温，并观察热型做好记录。轻型患者脉搏、呼吸、血压多无变化或有轻度改变；对重型的结核性脑膜炎患者，如测得血压升高、恶心、呕吐、脉搏增快、呼吸深慢，则提示颅内压升高，应积极配合医生进行脱水降颅内压处理，防止脑疝的发生。 4、颅内压增高的观察 除脉搏、呼吸、血压变化提示颅内压增高外，观察头痛增减情况，有无喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜炎刺激征。,27,密切观察病情变化,1、意识的观察 意识是人体生命活动的外在表现，它能准确反映大脑的功能状态。如出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等，应及时通知医生做相应处理。2、 瞳孔的观察 主要观察瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏等。如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍加深等，则提示有脑疝形成，应通知医生积极抢救治疗。,28,用药护理,对长期使用脱水剂的患者尽早静脉置管，既提高疗效也减轻患者频繁穿刺的痛苦。脱水剂长时间使用可导致便秘，水电解质紊乱、肾功能损害。给与相应护理。注意观察抗结核药的疗效及副作用。对长期使用激素的患者要注意保持皮肤、口腔清洁，预防感染。静脉注射时速度要慢。观察有无骨质疏松的表现，给予补钙。,29,对症护理,（1）对呼吸困难、紫绀者给氧气吸入，以改善脑组织缺氧。（2）尿潴留时，给与保留导尿时应严格无菌操作，以防止尿路感染。（3）肢体瘫痪的要加强皮肤护理，预防压疮，定时翻身拍背，预防坠积性肺炎。瘫痪肢体的按摩，被动功能锻炼，预防血栓形成。（4）发热的护理:监测体温变化，体温过高时给与物理、药物降温，出汗多的及时更换衣物，发热病人热量消耗大，水份丧失多，鼓励病人多饮水，给以营养丰富易消化的流质或半流质。,30,腰穿术前术后护理：,脑压高的患者术前静脉给予甘露醇125ML ，指导患者排空大小便指导和协助患者去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈。观察患者呼吸、脉搏及面色变化，询问患者有无不适。术后平卧 腰穿后嘱患者平卧6h,31,防止穿刺部位渗出 穿刺术后患者应按压穿刺局部25min，对有渗出倾向患者可延长压迫时间，直至无渗出为止。保持穿刺部位清洁、干燥，防止敷料脱落，发现有渗出，应及时更换无菌纱布，给予加压。 腰穿后，尤其对颅内压增高者，术后1224h应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化，发现异常及时通知医生处理。,32,心理护理,护士应积极与患者交谈并劝慰患者，给予其生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。患者对疾病知识缺乏，病