缺血行脑卒中的外科治疗

缺血性脑卒中的外科治疗,复旦大学附属华山医院神经外科宋冬雷,1,发病情况,脑血管病：150200人/10万/年缺血性脑血管病：75%85%脑梗死病死率（30天）：15%33%,2,内科治疗是基础,抗高血压治疗抗高血脂治疗舒降之抗糖尿病治疗抗血小板聚集药物玻立维、肠溶阿斯匹林,3,外科治疗亡羊补牢,一、预防和改善脑缺血发作动脉狭窄血栓内膜剥脱术动脉狭窄血管内支架植入术颅内外血管吻合术二、急性脑梗塞的抢救动脉内溶栓术大脑中动脉切开取栓术去骨瓣减压术,4,术前准备,病史采集和临床检查神经系统症状和体征神经系统功能状况（NIHSS、mRS、BI）危险因素的实验室检查 （高血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸、C反应蛋白、血沉、免疫学检查）,5,术前准备,神经影像检查脑MRI或CT：有无梗死及其类型脑灌注CT、MRI：责任病变供血区的灌注情况脑供血动脉检查：TCD、 MRA、CTA、DSA 狭窄部位、程度，血流情况 侧支代偿的情况 与穿支血管的关系 并联和串联病变,6,7,术前准备,术前评估 适合药物治疗？ 适合支架治疗？ 适合手术治疗？治疗方案的设计相关（药物等）准备,8,脑血流动力学评估,前向血流侧支循环灌注：CBF、CBV、MTT、TTP血流储备（CCR）,9,脑供血动脉狭窄/闭塞的手术/介入治疗,第一部分,10,(一)颈动脉内膜剥脱术 CEA,11,治疗原理,消除或减轻颈动脉重度狭窄，恢复颈动脉的血流，改善脑供血切除血栓性内膜，预防颈动脉粥样斑块脱落造成脑栓塞,12,适应证,无症状，但狭窄严重者（超过70%）症状性狭窄超过50%狭窄小于50%，但有明显的不稳定斑块病变侧脑血流检查低于健侧者 CT无大的梗死或出血性梗死及占位征，增强CT无血脑屏障破坏表现,13,禁忌证,有严重冠心病或其他器质性病变者中-重型完全性脑卒中颈动脉完全阻塞,14,手术注意点,全麻或局麻，术中TCD检测MCA流速颈总动脉阻断后，MCA流速低于阻断前的40%，需用转流管B超检查颈动脉缝合后的血管内腔情况如有狭窄或内膜漂浮，重新修理,15,16,17,18,左颈内动脉起始部严重狭窄行内膜剥脱术,19,并发症,低血压，心率慢颈部神经损伤颈动脉血栓形成颈部血肿脑出血（高灌注？）,颈动脉狭窄支架成形术（CAS）,（二）,21,治疗原理,修复血管壁，预防颈动脉粥样斑块脱落造成脑栓塞消除或减轻颈动脉狭窄，恢复颈动脉的血流，改善脑供血,22,特别适应证,不适合行颈动脉内膜剥脱术者 1）高位颈动脉狭窄 2）外伤性或医源性颈动脉狭窄伴有颈 动脉夹层动脉瘤 3）颈动脉内膜纤维组织形成不良 4）肿瘤压迫性颈动脉狭窄病人 5）一般情况差不能耐受手术动脉内膜切除术后再狭窄者,23,24,25,支架植入术后4个月,26,27,支架植入术后1天,28,SAPPHIRE,Sx 50% DS, Asx 80% DS, 1 co-morbidityN=723Neurologist, Surgeon, IntervetionalistSurgical refusalConsensusInterventional refusalCS registryRandomizationCE registryN=406N=7CS CEN=159 N=151,29,SAPPHIRE,30-day randomization data,30,SAPPHIRE,1-year randomization data,31,（三）颅内动脉狭窄支架成形术,32,狭窄血管为责任病变，狭窄50% （有相关的TIA或非致残性中风史） 无症状者，狭窄70%（？）,支架治疗适应证,33,TCD显示远段低波动性（PI指数小于0.4） 由SPECT/PWCT/PET其中之一证实局部相关脑组织低灌注 或者有动脉动脉栓塞的证据,34,禁忌证,狭窄小于50，无症状或轻微症状，药物控制有效 单纯腔隙性TIA或卒中 急性期（卒中在6周以内） 已有严重神经功能障碍 非动脉粥样硬化性狭窄（？） 狭窄长度后循环20mm，前循环15mm 狭窄段血管成角明显 严重全身性疾病，或合并有出血性危险的情况,35,36,37,38,39,并发症,血管破裂：导丝刺破、球囊压力过大血管夹层：球囊扩张过快穿支动脉闭塞 ：术前评估血栓形成：注意抗凝、抗血小板治疗高灌注脑出血：控制血压再狭窄：适应证，药物涂层支架？,40,经皮血管内球囊扩张成形术（PTA）,41,目前多用于不适合放置颅内支架或无法放置颅内支架的情况,治疗严重的脑血管痉挛？,42,球囊血管成形术（PTA）总是用小的球囊非常缓慢地扩张球囊（数分钟）一处病变不要重复扩张不要强求最理想的结果注意随访，必要时可再次扩张,43,MCA,44,并发症,血管破裂出血血管夹层、血管痉挛远端栓塞再狭窄,45,（四）颅内血管重建术,颅内外血管直接吻合术颅内外血管移植吻合术颅内外血管间接吻合术,46,颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术（STA-MCA） 枕动脉-小脑后下动脉吻合术（OA-PICA）低流量搭桥，血流量一般在20-40ml/分钟,颅内外血管直接吻合术（EIAB）,47,STAMCA Bypass,48,桡动脉大隐静脉血流量达75-175ml/分钟,颅内外血管移植吻合术,49,EIAB的历史,1967年，Yasagril和Donaghy： 世界首例STAMCA吻合术1976年，臧人和： 中国首例STA-MCA吻合术获得成功至20世纪70年代末，世界各地共报道了各种形式的EIAB手术2500多例,50,1977-1982年，国际颅内外搭桥协作组在美、欧、亚等国家数十个医疗中心随机选择1377例患者进行研究，于1985年发现EIAB并不能减少患者后继脑梗塞的发生（N Engl J Med，1985）,51,国际搭桥协作组试验的弊端,试验中进行EIAB的患者，当时的医疗技术并不能判断脑血流动力学因素是否在后继的脑梗塞中起决定性的作用,52,现代神经影像学技术从脑血流动力学角度来帮助我们重新认识缺血性脑血管病的病理生理基础,53,EIAB的目的,将颅外动脉的血液直接供应给缺血脑组织，提高rCBF，恢复“半暗带”脑组织的正常功能，增强脑血管储备能力，提高它们对缺血和再次发生脑梗塞的耐受性它并不是针对脑梗塞灶进行治疗,54,EIAB的适应证,脑血管造影明确诊断为ICA闭塞、ICA颅内段狭窄、MCA狭窄或闭塞病变血管远端脑供血的侧支循环不完善,55,反复发作的TIA或RIND反复因起立等体位改变或运动所触发的肢体无力等症状没有临床症状的患者，或只有眼部的视力症状而无其它神经系统症状的患者，一般不考虑EIAB治疗,56,神经影像学检查发现存在脑血流动力学受损，区域性脑血流测定有局部或偏侧脑低灌注、脑血流储备功能差,57,患者不能从内科抗凝、抗血小板治疗中获益，又不适于采用动脉内膜切除术、支架成形术等外科手段治疗,58,手术禁忌证 有严重全身性疾病、严重糖尿病者 脑血流测定有广泛中重度缺血 中重度完全脑卒中 无症状，脑血流测定正常者 脑卒中急性期,59,左颞肌贴附+STA-角回动脉搭桥,60,61,62,疗效报告,Anderson（1992）13例脑缺血者在术前、术后不同时间测量rCBF手术病人脑梗死周边区CBF显著增加，由每分钟38.8ml/100g增加到每分钟43.2ml/100g （p=0.05），吸入CO2反应也明显改善（p=0.001）,63,Schmiedek（1994） 24例病人，随访8年，发现对药物治疗无效的TIA，rCBF显示有脑血流灌注不足者，EIAB可逆转病情,64,Nussbaum（2000）20例药物治疗无效病人ICA闭塞8例，MCA闭塞或狭窄4例，moyamoya病4例，ICA内膜剥离2例，床突上段ICA狭窄2例血管造影显示病变部位的侧枝循环较差，Xe-CT扫描显示病变区内CBF减少,65,STA-MCA吻合术，共行手术22次（moyamoya病行双侧手术）术后随访6月10年（平均3.5年）17例恢复良好，无一例出现脑缺血发作，术前神经功能障碍得到稳定或有不同程度改善3例恢复较好仅1例术后出现抽搐发作需抗癫痫治疗,66,Mendelowitsch67例药物治疗无效的脑缺患者行STA-MCA65例完成平均44月的随访55例（85%）术后无脑梗塞，7例（11%）术后有过一次脑梗塞。57例（88%）术后神经功能改善,67,EIAB的确切疗效还有待目前正在进行的两项随机对照临床试验（RCT）加以证实,68,头皮动脉-硬脑膜动脉-颞肌-脑皮质血管粘连成形,颅内外血管间接吻合术,69,Moyamoya病,70,头皮动脉-硬脑膜动脉-颞肌-脑皮质血管粘连成形,71,72,急性脑梗塞的治疗,第二部分,73,（一）经动脉内溶栓术,74,急性闭塞脑动脉的开通,经静脉溶栓：3小时？经动脉溶栓：6小时？机械性开通：8小时？,75,研究热点,时间窗：个体化？动静脉联合溶栓：实用，提高疗效新型溶栓药物：效果好，副作用小药物溶栓联合机械性开通,76,（二）大脑中动脉血栓内膜切除术,77,适应证和治疗窗,急性大脑中动脉栓塞，治疗窗(从动脉被栓塞到手术再通血管的时间)应在68h 少数病人如有良好侧支循环，可延长到18h,78,术前评估,来源于心脏或大血管的栓子，多由血小板、纤维蛋白组成，手术时易于完整摘除动脉粥样硬化斑来源的栓子，易碎，常阻塞大脑中动脉的远端，不易完整摘除脑血管造影证实，CT无脑梗死和出血,79,术中脑保护,亚低温（3234）巴比妥类药物甘露醇、类固醇激素、苯妥英钠、维生素（合称“仙台鸡尾酒”）适当提高动