手外伤教学

,长海医院骨科 王家林,手 外 伤,1,2,概 述,手 外 伤,3,一、手的特殊性,手是人类特殊的劳动器官，创造了人类的现代文明和财富手是感觉器官，是人体触觉最灵敏的部位之一手是人们社交的工具，传达信息，表达感情手更是人体完善的一部分手与外界的接触最频繁，受伤的机会最多随着城乡机械化程度的提高，手外伤日益增多手外伤的治疗往往不为人所重视,概 述,4,二、手外伤发生率及重要性,1.手部外伤发生率较全身其他部位都高，约占全部外伤的1/41/2左右，其中大多数是开放性损伤。2.手外伤占劳动力损失的第一位， 应引起足够的重视。,概 述,5,三、解剖要点,1. 手是人体的一个重要器官，能完 成各种灵巧动作，如抓、握、夹、 提等，且具有灵敏的感觉，如触、 痛、温度觉、实体感觉等。2. 手的复杂功能与其解剖结构有密 切关系。,概 述,6,7,手外伤的处理原则,手 外 伤,8,一、早期处理的一般原则,手外伤的处理原则,9,手部创伤可以分为开放性及闭合性两大类，而以开放伤最多见。不论其损伤程度及损伤类型如何，开放伤的治疗应包括彻底清创，及时修复各种组织以及闭合伤口三个部分。,一般原则,10,（一）清创,目的 清除污物、异物、失活组织 污染伤口清洁伤口一期愈合,一般原则,11,2. 步骤麻醉刷洗清创去除异物，失活组织，了解伤情冲洗双氧水，抗菌素，生理盐水重新消毒，更换敷料、器械手套、手术衣组织修复,一般原则,12,（二）闭合伤口,直接缝合 缺损小或无缺损 不可张力过大,一般原则,13,2. 皮片移植 基底组织血运良好 手背中厚，掌侧全厚,一般原则,14,3. 皮瓣移植局部皮瓣指端三角皮瓣鱼际皮瓣邻指皮瓣,一般原则,15,远位皮瓣交臂皮瓣胸肩皮瓣腹部皮瓣,一般原则,16,皮管带血管蒂皮瓣食指近节背侧岛状皮瓣指掌侧皮瓣前臂逆行岛状皮瓣游离皮瓣,一般原则,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,皮瓣手术应遵循,能局部不转移能岛状不游离游离移植则：能近不求远 能简不繁 能小不大,一般原则,31,二、肌腱与神经损伤的处理,手外伤的处理原则,32,（一）屈肌腱损伤,屈指肌腱损伤的处理 根据屈指肌腱的解剖特点及 处理原则，将其分为五个区。,肌腱与神经损伤,33,区：在前臂部区：在腕管内一号缝深不缝浅区：在手掌内区：在手指纤维鞘管内号缝 深不缝浅区：接近屈指深肌腱止点,肌腱与神经损伤,34,屈肌腱无人区损伤后腱带有肌腱划的修复与重建是个重要步骤,肌腱与神经损伤,35,国外分法相反即末端为区。现国内多数学者已接受该分类法,肌腱与神经损伤,36,肌腱缝合方法 端端，Bunnell，Kassler 编织法，结扣法,肌腱与神经损伤,37,38,39,40,41,42,43,伸指肌腱损伤的处理 扣眼畸形侧腱滑脱 锤状指末节伸肌腱损伤,肌腱与神经损伤,44,屈肌腱修复术预防和处理肌腱粘连断端回缩 陈旧性者难以直接吻合,肌腱与神经损伤,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,（二）神经损伤,神经缝合原则精确精细,肌腱与神经损伤,55,神经缝合方法 在手术显微镜下酌情采用外膜缝合及神经束膜缝合，束外膜联合缝合,肌腱与神经损伤,56,指总神经、指神经为感觉神经，修复后恢复快，效果好,肌腱与神经损伤,57,手部特殊的神经支 鱼际支（正中神经遍支） 尺神经深支,肌腱与神经损伤,58,三、骨与关节损伤的整复固定方法,手外伤的处理原则,59,（一）掌、指骨骨折,第一掌骨骨折 若为基底部骨折，远端由于大鱼际肌牵拉多向掌侧内侧移位；近端由于拇长展肌作用而拉向背侧及外侧。,骨与关节损伤,60,若合并脱位称本氏(Bennett)骨折 处理： 复位螺丝钉或克氏针固定,骨与关节损伤,61,62,第25掌骨骨折 向背侧成角 夹板或石膏固定 小钢板或克氏针固定,骨与关节损伤,63,指骨骨折近节指骨骨折石膏或金属板固定于屈曲位中节指骨骨折手术克氏针，微型钢板内固定未节指骨骨折累及关节面内固定,骨与关节损伤,64,65,66,67,68,（二）关节韧带损伤及闭合脱位,指间关节侧副韧带损伤掌指关节脱位指间关节脱位 复位简单，固定容易，僵直发生率高，必要时手术,骨与关节损伤,69,70,四、手外伤的晚期修复,手外伤的处理原则,71,屈肌腱的晚期修复,肌腱的修复是一项较复杂而细致的外科手术，手术效果和病例选择是否得当与手术设计和手术过程中操作技术有密切关系。修复屈指肌腱必须在各关节被动活动良好及有良好软组织条件的情况下进行。,手外伤晚期修复,72,屈指肌腱断裂后，断端无缺损及无明显回缩者，可行直接吻合屈指深、浅肌腱均断裂，有缺损或近端显著回缩无法直接缝合者，可行游离肌腱移植术，通常以掌长肌、屈指浅为首选移植材料,手外伤晚期修复,73,屈指深肌腱损伤，屈指浅肌腱功能良好者，可行游离肌腱移植或未节指间关节融合,手外伤晚期修复,74,再造拇指的方法,掌骨拇化虎口加深局部帽状皮瓣提升示指转位术皮管加植骨残指延长足趾移植,手外伤晚期修复,75,断肢及断指再植,手 外 伤,76,77,一、历史与现状,断肢及断指再植,78,我国1960年以后，就开始进行断肢再植的研究工作。1962年我校著名专家屠开元教授首次成功地进行狗断肢再植动物实验。,历史现状,79,1963 年1 月上海第六人民医院陈中伟，第一次为一位前臂完全离断的病人，进行了再植手术，获得成功。国外再植成功的时间基本相同。,历史现状,80,近年，国内许多基层医院都已开展了这项工作，使断肢再植工作在深度和广度上取得了很大进展，积累了丰富经验。,历史现状,81,我国手外科，特别是断指再植，手再造水平在国际领先。,历史现状,82,二、肢体离断伤的急救处理,急诊处理,83,（一）现场急救,离断的远端肢体或手指应用无菌敷料或清洁的布包裹，如在炎热季节或转运时间较长，可外用塑料或橡皮布包严，周围放置碎冰块，保存在低温环境中，切忌使用任何液体浸泡。,急诊处理,84,（二）转运,如有可能，尽早通知准备转送的医院，以便做好抢救和断肢再植的各项准备工作。,急诊处理,85,（三）急诊室处理,伤肢的处理 迅速全面进行全身检查，摄肢体X线片（包括离断肢体），配血及必要的化验检查，尽快送手术室施术。对扎有止血带或用止血钳止血者，医师了解情况后要妥善处理。,急诊处理,86,全身情况的处理 先处理危及生命的合并症，纠正休克，合理处理各种合并伤,急诊处理,87,三、适应证与禁忌证,断肢及断指再植,88,（一）伤员全身情况许可,无重要脏器伤血容量纠正无重要脏器器质性病变,适应证与禁忌证,89,（二）断肢应有一定的完整性,术后可恢复功能,适应证与禁忌证,90,（三）断肢再植的时限,通常在20室温下，离断的肢体完全缺血6h后，不宜再植。断肢的体积越大，时限越短；4以上温度越高，时限越短。,适应证与禁忌证,91,（四）离断再植的目的恢复功能,若再植后无功能的肢体，反而给伤员带来负担，不应再植。,适应证与禁忌证,92,四、断肢再植技术,断肢及断指再植,93,（一）术前准备,迅速了解伤情，制订救治计划参加手术者，必须有明确的分工，互相密切协作麻醉的选择器械准备,断肢再植技术,94,（二）手术操作要点,清创术再植术,断肢再植技术,95,主要步骤,固定骨骼吻合血管修复神经修复肌肉、肌腱皮肤缝合放置引流包扎与外固定,断肢再植技术,96,97,98,99,100,断肢再植以断腕再植为例,断肢再植技术,101,102,103,104,105,106,107,（三）术后处理原则,密切观察全身情况注意观察肾功能变化病室温度应保持在23左右,断肢再植技术,108,三抗,抗感染抗凝血抗痉挛,断肢再植技术,109,五、再植术后的观察和护理,观察和护理,110,（一）全身情况的观察和护理,如体温、饮食、尿常规血液化验（常规、生化）等,观察和护理,111,（二）局部的观察和护理,肢体位置抬高敷料有无渗血等,观察和护理,112,密切观察再植肢体的远侧血运 皮色：苍白灰紫黑 肿胀程度： 正常反应 临界 回流不畅 危象,观察和护理,113,末端毛细血管充盈时间 皮温：比对照指高0.51.0 超声多普勒,观察和护理,114,（三）抗凝药物的应用,再植肢体血循环是否通畅，主要决定于再植手术各个环节的质量。局部软组织挫伤较重，吻合血管不够理想时，可采用少量肝素。常用的为低分子右旋醣酐及川芎、阿斯匹林。,观察和护理,115,（四）抗生素的应用 要应用广谱抗菌素（五）再植肢体的功能恢复 康复训练,观察和护理,116,（六）再植肢体的解脱,断肢再植后出现下述情况者，可行再植肢体解脱,观察和护理,117,再植肢体未成活；严重化脓感染致全身性感染；发生特殊感染，如气性坏疽等；再植的肢体没有功能，甚至造成患者累赘者,观察和护理,118,本次课复习要点,手外伤（开放性）处理原则闭合创面的主要方法和基本原则屈肌腱的分区和处理原则断肢再植的指征和术后观察要点,119,summary,120,Hand Injury,Diagnosis precedes treatment,121,Hand Injury,PREOPERATIVE PLANNINGRealistic expectations about outcomeA thorough knowledge of hand morphology,122,Hand Injury,ESSENTIAL CRITERIABloodless operating field Atraumatic tissue handling Tension free suture,123,Replantation,Indications Contraindication,124,Replantation,GENERAL CONSIDERATIONSAge of patient Severity of injury Level of amputation Part amputated Interval between amputation and time of replantation (especially the warm ischemia time),125,Replantation,GENERAL CONSI