多胎巨大儿

多胎妊娠Multiple Pregnancy,第十章 第六节,南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研室 马 颖,1,1.掌握双胎妊娠的诊断及处理原则。2.了解双胎的类型及特点。3.熟悉双胎孕妇及围产儿并发症的发生原因及诊断处理。,教 学 大 纲,2,定 义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时，称为多胎妊娠。,3,4,发生率：180n-1最常见双胎妊娠是一种高危妊娠母胎并发症多,5,分类及特点,双卵双胎 Dizygotic twin (70%)两个卵子分别受精 与遗传、促排卵及IVF有关两胎二遗传物质不同一个或两个胎盘，两套循环系统双羊膜囊双绒毛膜,6,双卵双胎 Dizygotic twin,两个胎盘两层绒毛膜两层羊膜,两胎盘融合两层绒毛膜融合两层羊膜,7,单卵双胎 Monozygotic twin (30%),一个受精卵分裂形成成因不明两胎儿遗传物质相同分为四类,8,双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎：30 桑椹期（受精后3天内，早期胚泡），两个 胎盘双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：68 胚泡期（受精后4-8天），一个胎盘单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：12 羊膜囊形成后（受精后9-13天），一个胎盘联体双胎：罕见 寄生胎 原始胚盘形成后（受精后13天后）,9,10,发生在桑椹期前,发生在囊胚期,发生在羊膜囊已形成,11,“天生一对”,12,13,14,15,16,17,18,诊 断,1. 病史家族史诱导排卵体外受精 IVF,19,诊 断,2. 临床表现妊娠反应剧烈压迫盆腔血管,形成静脉曲张孕妇呼吸或行走困难,20,诊 断,3.体征子宫大于孕周不伴水肿和肥胖的异常体重增加触诊到一个以上胎儿差别10次/分的两个胎心率 per minute.,21,22,23,4. B超检查,两个妊娠囊及心管搏动筛查胎儿畸形绒毛膜性判断确定胎方位,24,B超,25,26,27,并发症:孕妇,妊娠期高血压疾病 比单胎多3-4倍 Hypertensive Disorders in Pregnancy 妊娠期肝内胆汁淤积症 是单胎的2倍 Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 贫血 Anaemia 是单胎的2.4倍羊水过多 Polyhydramnios 发生率12%胎膜早破 Premature rupture of membrane 发生率14%,28,并发症:孕妇,胎盘早剥 Placental abruption 流产 Abortion 宫缩乏力 Uterine inertia 产后出血 Postpartum hemorrhage,29,并发症:胎儿,早产 Premature delivery 脐带异常 Abnormality of umbilical cord 胎儿畸形 Fetal anomaly 双胎交锁 Locked twins,30,双胎妊娠的胎产式,31,胎头交锁,32,并发症:单绒毛膜双胎特有,双胎输血综合征Twin to twin transfusion syndrome(TTTS）选择性胎儿生长受限selective IUGR,sIUGR 一胎无心畸形 （动脉反向灌注序列） twin reversed arterial perfusion sequence单绒毛膜单羊膜囊双胎,33,双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症 通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流。受血儿：血容量增多，动脉压增高、各器官体积增大、体 重增加，充血性心衰、胎儿水肿、羊水过多。供血儿：贫血，血容量减少，生长受限、羊水过少，营养不良死亡。两个胎儿体重相差20%、血红蛋白相差50g/L,双胎输血综合征Twin to twin transfusion syndrome(TTTS）,34,双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的特有并发症 FGR胎儿体重位于该孕周第10百分位以下两胎儿体重相差大于25%胎盘分配不均分III型,选择性胎儿生长受限Selective IUGR,sIUGR,35,少见畸形 一胎心脏缺如、残留或无功能胎盘表面动脉-静脉吻合正常胎向无心胎泵血正常胎可发生心力衰竭,一胎无心畸形（动脉反向灌注序列）elective IUGR,sIUGR,36,极高危的双胎妊娠 两胎儿共用一个羊膜腔无胎膜分隔脐带缠绕和打结极易发生宫内意外,单羊膜囊单绒毛膜双胎,37,38,39,40,41,纸样胎儿foetus papyraceus,42,鉴别诊断 Differential diagnosis,单胎妊娠羊水过多 Singleton pregnancy with hydramnion 巨大胎儿 Macrosomia卵巢肿瘤 Ovarian tumor子宫肌瘤 Uterine fibroids,43,处理 Treatment,补充足够营养 Supply abundant noruishment防治早产 Prevention & treatment of premature delivery 防治并发症 Prevention & treatment of complications 加强产前监护 Carefully antenatal supervision,妊娠期处理及监护：,44,急性羊水过多，压迫症状明显 母亲有严重并发症，如子痫前期或子痫等 胎儿畸形 已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者,终止妊娠指征：,处 理,45,分娩期：分娩方式、准备工作、产时处理 剖宫产指征：异常胎先露、病理产科、胎儿窘迫、先兆子宫破裂 预防产后出血,处 理,46,分娩期,因子宫过度膨胀，易发生宫缩乏力、产后出血；因羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎膜早破、脐带脱垂；第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生胎盘早剥；第一胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生胎头交锁；产褥感染机会多。,临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。,防治并发症,47,分娩前确定胎位，决定分娩方式。产程中注意宫缩情况，及时处理。密切监测胎心、胎位变化。第一胎娩出后，立即钳夹脐带，防止第二胎失血。助手固定第二胎为纵产式，检查其先露部。注意阴道出血及宫缩乏力，及时发现胎盘早剥。,分娩期,产时处理,48,如第一胎娩出后15分钟第二胎尚未娩出，则行人工破膜术，注意破膜时防止脐带脱垂和胎盘早剥。加强宫缩，使第二胎尽快娩出。如出现胎儿窘迫，助产术。预防产后出血。第二胎前肩娩出后立即使用催产素。检查胎盘，并判断是双卵双胎还是单卵双胎。如为单卵双胎，及时检查新生儿是否有TTTS。,分娩期,产时处理,49,处 理,剖宫产指征： 第一胎为肩先露、臀先露、宫缩乏力、胎儿窘迫、联体双胎大于26周、孕妇严重并发症 应放宽剖宫产的指证预防产后出血： 备血、建立静脉通道、宫缩剂,50,第三节,巨大胎儿 Macrosomia,51,掌握巨大胎儿的定义及对母儿的影响、处理原则。,教 学 大 纲,52,定 义胎儿体重达到或超过4000g者称巨大胎儿,53,54,国内发生率7发生率上升男胎多于女胎对母儿危害大,55,高危因素,遗传因素 妊娠性糖尿病 巨大儿分娩史经产妇 Multipara过期妊娠 Prolonged pregnancy种族、民族,56,并发症,孕妇头盆不称 肩难产 产后出血 软产道损伤 胎儿手术产率增加胎儿损伤,57,诊断：Diagnosis,病史 巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠临床表现 呼吸困难、腹部沉重、两肋胀痛、肥胖、体重迅速增加,58,检查,腹部检查 宫高35cm，先露部高浮，跨耻征阳性 B超检查羊水过多、胎体大BPD（胎儿双顶径）10cm 腹围33cm、股骨长度8cm,59,处 理,妊娠期：积极治疗糖尿病 适时终止妊娠分娩期： 剖宫产：非糖尿病孕妇胎儿体重4500g 糖尿病孕妇胎儿体重 4000g 产程停滞阴道分娩：胎头双顶径达坐骨棘下3cm 做好肩难产准备积极防止产后出血,60,处 理,新生儿：监测血糖，预防低血糖 喂糖水 早开奶 预防低血钙,61,肩难产 shoulder dystocia,胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨 联合上方，常规方法不能娩出巨大胎儿