心电图诊断与治疗

心律失常心电图诊断与治疗,中国医大二院心内科马淑梅,概 念,心律失常 (cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度、激动次序的异常。心脏传导系统,主要内容,心电图基础与正常心电图缓慢心律失常的诊断与治疗快速心律失常的诊断与治疗,Electrical System of Heart,心电图基础与正常心电图,识别心律失常的基础,Step 1:是否有波?Step 2:是否有波?Step 3:波与波是否相关?,Example,窦性心律,III度房室传导阻滞,心脏传导阻滞,分类部位 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞程度 第一度传导阻滞 第二度传导阻滞 莫氏型和型 第三度传导阻滞,房室传导阻滞(atrioventricular block AVB),病因：正常人或运动员-文氏阻滞 AMI、冠状动脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌 病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿 瘤、先心病、高血压、心脏手术、电解质紊乱、 药物中毒、黏液性水肿、 Lyme病（螺旋体感染、可致心肌炎） Chagas病（原虫感染、可致心肌炎） Lev病（心脏纤维支架的钙化与硬化） Lenegre病（传导系统的原发性硬化变性疾病）,临床表现,度AVB 无症状度AVB 心悸、心搏脱落度AVB 疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心衰、 Adams-Stokes综合征 暂时性意识丧失、抽搐、严重者死亡度AVB S1减弱度型AVB S1逐渐减弱，心搏脱落度型AVB S1恒定，心搏脱落度AVB S1变化，心房音、大炮音,ECG 度AVB PR0.20s,ECG 度型AVB (Wenckebach block),1.PR间期进行性延长、直至一个P波受阻 不能下传心室 2.相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波 不能下传心室 3.包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦 性PP间期的两倍 4.常见的房室传导比率3:2/5:4,ECG 度型AVB,心房冲动传导突然阻滞PR间期恒定不变间歇出现P波后QRS脱落房室传导比率3:2/4:3,ECG 度AVB,心房与心室活动各自独立、互不相关（P-P相等,R-R相等）心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房速、房扑、房颤）心室起搏点通常在阻滞部位稍下方 (位于希氏束及其附近40-60次/分，QRS正常；位于室内传导系统远端40次/分QRS宽大畸形),缓慢性心律失常的治疗,治疗原发病Atropine 0.5-2.0mg ivIsoprenaline 1-4ug/min iv drop起搏器治疗,起搏器植入,起搏器植入,房性心律失常,房早房性心动过速房扑房颤,心房扑动(atrial flutter),病因：风心病、冠心病、高心病、心肌病 肺栓塞、心衰 甲亢、酒精中毒、心包炎ECG:1.P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波(F波)， F波频率250-300次/分，等电位线消失 2.心室率规则或不规则，A:V2:1、3:1、4:1 3.QRS波群形态正常，出现差异传导或束支阻 滞时增宽、变型,心房扑动(atrial flutter),心房扑动(atrial flutter),治疗：原发病治疗 减慢心室率: verapamil diltiazem B-block 洋地黄 复律： 直流同步电复律 50100J 经食道/静脉心房起搏 药物-A、C类 预防：amiodarone 200mg/d,5天/周 射频消融：顽固性房扑,心房颤动(atrial fibrillation),心房颤动是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律.Cox等统计 人群总患病率 0.15%-1.0%Framingham心脏研究 发病率男性 2.15% 女性 1.71% 55-64岁患病率 6% 85-94岁患病率 76%,心房颤动(atrial fibrillation),病因：阵发性房颤 正常人；激动、手术后、运动、酒精中毒 心肺疾病者：缺氧、高CO2血症、血流动力学紊乱 持续性房颤 风心病、冠心病、高心病、甲亢、心包炎、 心肌病、SBE、肺心病 孤立性房颤：房颤发生在无心脏病变基础者。,发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤。哺类动物中：体积大者，心房大， 房颤发生率高。,心房颤动(atrial fibrillation),临床表现心排血量减少25%以上体循环栓塞危险增加5-7倍体检 第一心音强弱不等 心律绝对不齐 脉搏短绌,心房颤动(atrial fibrillation),ECG: 1.P波消失，呈小而不规则的基线波 动(f波),频率350-600次/分 2. 心室律不规则 3. QRS波群形态正常，室内差传时增 宽变型,心房颤动的治疗,一 病因治疗 二 控制心室率三 房颤的复律 四 窦性心律的维持五 抗凝治疗 六 消融治疗七 外科治疗 八 房颤的起搏治疗九 埋藏式心房除颤复律器,一 病因治疗,积极治疗原发病 冠心病, 风湿性心脏病, 甲状腺机能亢进症,对于房颤的复律或心室率的控制至要,即使不能治愈病因,能解除血流动力学异常也很重要.,二 控制心室率,目的 安静时60-80次/分、运动后90% 6mg iv 无效者5min 后12mg iv 半衰期6秒ATP 5-10mg iv 无效者2min 后20mg iv，维拉帕米(verapamil ) 转复率80% 5-10mg(0.15-0.2 mg/kg)/20/10min iv 无效者10min后5-10mg iv总量不超过15-20mg 禁忌；心衰、低血压、宽QRS、诊断不清地尔硫卓(diltiazem) 转复率60-86% 0.25-0.35mg/kg iv(同verapamil),PSVT的治疗 急性发作期,普罗帕酮(propafenone) 转复率 90% 70mg(1.0-1.5mg/kg ) iv 无效者10min 后70mg iv 总量不超过210mg硫酸镁 转复率40-50% 25%硫酸镁10ml iv 药原丰富,可酌情使用.,PSVT的治疗 急性发作期,直流同步电复律 150-200J 适应症：出现心绞痛、低血压、心衰、 药物无效 禁 忌：已用洋地黄 经静脉心房或心室起搏 经食道心房起搏,PSVT的治疗 预防复发,洋地黄制剂 地高辛 0.125-0.25mg /d 长效钙通道阻滞剂 缓释维拉帕米 240mg/d 长效地尔硫卓 60-120mg bid 长效普萘洛尔 80-120mg/d 普罗帕酮 150-300mg q8h-q12h,PSVT的治疗,介入方法 经导管射频消融（radiofrequency catheterablation RFCA) 植入抗心动过速起搏器,室性心律失常,室性期前收缩室性心动过速加速性心室自主心律尖端扭转型室速室扑与室颤,室性期前收缩 (premature ventricular beats),病因：正常人 心脏病：冠心病、心肌病、风心病、心肌 炎、二尖瓣脱垂 缺血、缺氧、麻醉、左室假键索 药物 洋地黄、奎尼丁、三环类抗 抑郁药物中毒 电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、咖啡,室性期前收缩 (premature ventricular beats),临床表现 心悸不适 晕厥 心绞痛 低血压 听诊时有长间歇,室性期前收缩 (premature ventricular beats),ECG： 1.提前发生的QRS0.12s， 宽大畸形，继发ST-T改变 2.配对间期恒定 3.完全代偿间期,室性期前收缩,室性期前收缩,室性期前收缩 (premature ventricular beats),治疗一、无器质性心脏病 症状明显者 去除诱因 B-阻滞剂二、慢性心脏病变 amiodarone B-阻滞剂,室性期前收缩 (premature ventricular beats),急性心肌缺血 出现致命性心律失常先兆 1.频发室早5次/分 2.多源室早 3.成对室早 4.连续室早(短阵室速) 5.RonT,室性期前收缩 (premature ventricular beats),急性心肌缺血治疗：lidocaine 1-3mg/kg iv 20-50mg/min （速度） 1-4mg/min （维持）procainamide 6-13mg/kg iv 0.2-0.5mg/kg.min （速度） 2-6mg/min （维持）,室性心动过速 (ventricular tachycardia VT),病因: 1. 发生于各种器质心脏病者 冠心病、心肌病、心衰、 二尖瓣脱垂、心瓣膜病 2. 代谢障碍 3. 药物中毒 4. Q-T间期延长综合征 5. 偶见无器质性心脏病者,室性心动过速 (ventricular tachycardia),临床表现 非持续性室速 30s 需药物或电复律 低血压、少尿、 晕厥、气促、心绞痛 听诊 心律不规则,室性心动过速 (ventricular tachycardia),ECG：1.3个或以上的室性期前收缩连续出现 2.QRS 波群形态畸形0.12s,继发ST-T改变 3.心室率100-250次/分，心律规则或略不齐 4.房室分离，心室激动逆传夺获心房 5.心室夺获与室性融合波-确立VT诊断 的最重要依据 6.单型性室速、多型性室速、双向性室速,室性心动过速,ECG：,VT的处理,原则无器质性心脏病者发生非持续性VT，如无症状及晕厥，无需治疗持续性VT，无论有无器质性心脏病，均应治疗有器质性心脏病的非持续性VT，应与治疗提示*B-受体阻滞剂、胺碘酮能降低心脏性猝死的发生率*抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常,VT的处理,一、终止室速发作无血液动力学障碍者 amiodarone Lidocaine,procainamide sotalol,propafenone 有血液动力学障碍者 同步直流电复律洋地黄中毒者 不宜电复律,VT的处理,二、预防复发治疗原发病及诱发因素药物起搏器 埋藏式心室或心房起搏装置 植入式心脏转律除颤器 导管消融术,心室扑动与心室颤动(VFandVf),病因：缺血性心脏病 抗心律失常药物 QT间期延长 尖端扭转VT 严重缺氧、缺血 WPW合并快速Af 电击伤 VF与Vf是致命性心律失常,VFandVf,ECGVT呈正弦波图形，150-300次/分Vf为波形、振幅与频率均及不规则，无法识别QRS、ST与T心室颤动波振幅0.2mv时，预示存活机会微小临床表现：*意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。*检查心音消失、脉搏触不到、血压无法测到。,心室颤动的处理,心电监测确定为心室颤动，应立即用200J能量进行直流非同步电除颤，如无效改用300J或360J能量。,心脏猝死(SCD),心脏猝死是最常见、最凶险的死因,12-Lead ECG Variations in AMI and Angina,AMI Localization,aVF inferior,III inferior,V3 anterior,V6 lateral,aVL lateral,II inferior,V2 septal,V5 lateral,aVR,I lateral,V1 septal,V4 anterior,What Does This 12-Lead ECG Show?,What Does This 12-Lead ECG Show?,心脏生化标志物,经典心肌酶CK ,CK-MB, GOT, LDH肌钙蛋白 TNI(T)CRP 升高预示着短期与长期的不良后果BNP(B型利钠肽）缺血触发短暂的左室、舒张功能障碍，导致释放每一升高的标志物加入均使死亡危险增加一倍；当患者有一个、两个或三个生化标志物升高时，其6个月内死亡、心肌梗塞及充血性心衰的危险性分别增加2.1、3.1和3.7倍注意需要多次检测