徒手旋转胎方位

徒手转胎头术,1,为处理头位难产的重要手术。分娩时，胎头位置异常（持续性枕横位和枕后位）可导致胎头俯屈不良或不同程度的仰伸，使通过骨盆的径线增大。枕横位和枕后位具有可变性，徒手转胎头术可将胎头旋转至枕前位，使其通过骨盆的径线缩小，从而增加阴道分娩的机会，降低剖宫产率。,徒手旋转胎头术,2,第 3 页,3,操作前准备及评估,持续性枕后位或枕横位宫口开全进入第二产程后，可进行预防性徒手旋转胎头。,手术适应症,枕横位或枕后位，第二产程延长，需行产钳助产或胎头吸引以缩短第二产程。,4,手术禁忌症,骨盆狭窄或头盆不称,子宫病理性缩复环或子宫先兆破裂者,前置胎盘、胎盘早剥者,操作前准备及评估,合并严重内科合并症无法耐受阴道分娩者，如心脏病，心功能、级,重度胎儿窘迫者,5,第 6 页,若胎头水肿、骨缝不易查清，可用触摸胎儿耳廓法，既向胎头两侧高位触摸胎儿耳廓，以食指和中指触摸及拨动胎儿耳廓，耳廓边缘所在方向为枕骨的方向。,右手伸入阴道，用食指及中指触摸胎头的骨缝及囟门，如骨缝呈十字形者为大囟门，呈人字形者为小囟门,触摸胎儿囟门,触摸胎儿耳廓法,操作步骤：胎方位的确定,6,7,操作步骤：旋转胎头,对于一些左枕横位或右枕横位情况，可以仅用手指将胎头旋转为枕前位。对于左枕横位，右手的食指和中指指尖放置在前顶骨上端的边缘（沿着并靠近人字缝与小囟门相交处）。不管孕妇是否屏气，在宫缩时顺着逆时针方向向下的力进行旋转胎头，此时胎头多能旋转至枕左前方或正前位。一旦胎头被旋转后，右手的手指需持续抵住胎头左顶骨以抵消枕骨返回左枕横位的趋势。对于右枕横位，此时通常使用左手旋转，操作方法按照上述相反方向进行。,8,操作步骤：旋转胎头,手指旋转不成功时，可使用手掌旋转。然而，如果胎头被深嵌在骨盆里，进行手掌旋转就会比较困难。通常右枕后位时使用左手，左枕后位时使用右手，首先掌心向上完全伸入阴道内，手掌伸展开并紧握住一侧胎头，拇指握住另一侧。上推胎头以利用于俯屈和旋转，此后胎头顶部转到被枕骨占据的一侧。 旋转胎头的同时，另外一只手放置在孕妇的腹部使胎肩向中线,9,第 10 页,操作步骤：固定胎头,10,并发症的防治,母体并发症 1.产道损伤：多与以下因素有关：子宫口未开，上推宫颈前唇使宫口迅速开全；旋转的次数太多；操作不规范，手法粗暴。胎儿胎盘娩出后，常规检查宫颈、阴道等软产道。 2.产后出血：头位难产产程延长，易发生继发性宫缩乏力；加之旋转胎方位手术操作，软产道损伤性出血的机会也增加。及时发现并积极处理难产，可有效预防产后出血。 3.产褥感染：产后给予抗生素预防感染。,11,并发症的防治,围产儿并发症 1.脐带脱垂：操作中胎头不能上推过高，避免脐带脱垂。如发现脐带脱垂或脐带隐形脱垂应立即停止操作，抬高床尾，帮助脐带缩回，并改用其他方式，立即结束分娩。 2.颈部脊髓损伤：头位难产产程延长，羊水少，子宫壁紧贴胎体，在这种情况下，旋转胎头时胎肩被子宫束缚不能同时旋转，从而导致颈髓极易受伤。此外，缺氧可能会导致胎儿肌张力减退，松软的颈部和肩部肌肉不能保护颈椎脊髓，因此在胎儿缺氧的状态下，应避免进行胎头旋转。理论上讲，胎头旋转时应该同时伴随胎肩部的旋转。,12,并发症的防治,围产儿并发症 3.颅内损伤：这与旋转过程中胎头与母体骨盆相互挤压有关，包括颅内血肿、头颅骨折等，发生率较小。操作中切忌粗暴操作，避免旋转时力量集中在一个作用点上，新生儿出生后立即注射维生素K1 10mg。 4.胎儿窘迫：旋转时一过性胎心改变与胎头受压致迷走神经兴奋有关，可吸氧纠正；但出现持续胎心下降，反复重度变异减速、晚期减速，需考虑胎儿窘迫，应立即结束分娩。 5.新生儿窒息：做好新生儿复苏准备。,13,徒手转胎头术处理技巧,旋转前确定胎方位在两次宫缩间隙旋转胎头，在宫缩期固定胎头。旋转时觉头盆紧贴不易旋转时可将胎头向上推动少许， 感胎头较松动时，转位才会容易成功。有胎心异常时，必须先改善胎心后再转头。胎儿宫内窘迫，短时间不能结束分娩，应权衡利弊，谨慎旋转。宫口近开全又常迟迟不能开全者影响胎头下降，可上托宫颈，使胎头较大径线越过后再抽手，有利产程进展胎头的内旋转。手转胎头失败两次以上，则停止操作，改用破宫产或产钳助产，一般不宜用胎头吸引器再进行旋转。,14,手术相关问题的研究与讨论,1.头位评分法：在徒手旋转胎头前，应认真评估头盆情况，根据凌萝达提出的头位分娩和骨盆狭窄评分法进行评分。头位分娩评分法4项指标中，骨盆大小及胎儿体重是无法改变的，为不可变因素，只有产力和胎头位置通过积极处理可以改变，是可变因素，可促使分娩向顺产方向转变。,2.徒手旋转胎方位的时机：目前何时旋转胎方位还有争议。活跃期早期宫口扩张较小，胎头位置偏高，旋转时容易造成羊水流出过多，出现脐带脱垂或胎心变化，部分专家建议可行手指旋转，但也有专家认为有一部分活跃早期的枕后位试产到活跃晚期时，在盆底肌力量的参与下，还有自然旋转的可能性，过早干预可能增加感染和出血