凶险型前置胎盘治疗进展

,凶险型前置胎盘的治疗进展,赵虎 林永红 2017.9,1,凶险性前置胎盘概述,PART1,引言,腹主动脉球囊优越性及具体使用注意事项,PART3,交流内容,凶险型前置胎盘治疗方案的演变及改进,PART2,彩色多普勒下介入治疗的探讨,PART4,病例分享,PART1,PART5,2,剖宫产率最高的国家中国,2011年世界卫生组织的调查报告指出，中国剖宫产率高达46.5%，目前50%以上，为世界一 世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线为15%，目前，美英等国的剖宫产率均在警戒线以下，日本仅为7%。而中国的总剖宫产率为46.5%，剖宫产率超过世界警戒线3倍多，胎 盘植入发生率近年已高达1/533（孕产妇） （中华医学围产医学）胎盘植入诊疗指南2015,PART 1 引言,3,PART 1 凶险性前置胎盘概述,1993年，学者Chattopadhyay等提出定义：胎盘附着于前次剖宫产切口瘢痕上，伴有或不伴有胎盘粘连，植入。胎盘不规整，松脆易出血。前置胎盘+胎盘附着切口瘢痕处=凶险型前置胎盘Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156. .,4,凶险特殊类型,完全性前置胎盘侵犯子宫颈管，胎盘大面积穿透性植入，胎盘完全种植于子宫下段致使子宫下段明显扩张，整个子宫呈哑铃状，无论是否有剖宫产史，均纳入“凶险性前置胎盘”的范畴来管理。,5,流行病学,瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍。一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例59.2%在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%胎盘植入发生率为：1：2500（2002年美国妇产科医师协会）2006年胎盘植入发生率为1：210（2008年Stafford)美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970.Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.,6,前置胎盘伴植入示意图,7,PART 2 凶险性前置胎盘概述,胎盘植入分型,根据术中情况及术后病理分型可分为：1.胎盘粘连placenta accreta）：植入较浅胎盘与宫壁肌层接触（胎盘绒毛组织粘连于子肌壁但并未侵入子宫肌层2.胎盘植入（placenta increta） ：植入较深，胎盘绒毛组织侵入子宫深部肌层3.胎盘穿透（placenta percreta）：植入更深者，胎盘穿透宫壁肌层，甚至子宫浆膜层，甚至侵入子宫比邻器官。,8,胎盘植入标本及病理,9,PART 2 凶险性前置胎盘概述,美国母胎医学协会（SMFM）建议的胎盘植入超声表现：1.正常胎盘后低回声区缺失2.胎盘内出现多个不规则形状的血管腔隙，呈瑞士奶酪样表现；3.血管或胎盘组织穿透子宫-胎盘界面，膀胱子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面。4.胎盘后子宫肌层厚度1mm；5.应用三维能量多普勒超声基本断面扫查观察到大量血管交汇网络。SMFM.Placenta accreta .AmJ Obstet Gynecol 2010.430-439,胎盘植入B超诊断,经阴道超声前壁胎盘植入伴子宫浆膜-膀胱壁分界消失,10,胎盘植入的MRI诊断,根据信号强度将胎盘子宫交界面分为三层：内层偏暗，低强度信号层（脱模层），中间高强度信号层（子宫肌层）和外侧低强度信号层（子宫浆膜层）。若内侧低强度信号层发生局部缺失或子宫肌层有时侵入，胎盘附着部位子宫肌层变薄甚至中断可确诊。Maldjian 等提出胎盘植入的MRI分类法：(1)0型：子宫肌层厚度正常（2）1型;胎盘粘着处子宫肌层变薄或不规则，未见胎盘侵入（3）2型：胎盘侵入肌层，肌层与胎盘组织融合（4）3型：胎盘穿越肌层，侵入毗邻器官，结构,11,PART 2 凶险性前置胎盘概述,凶险性前置胎盘-危害,产前、产时、产后出血胎盘植入休克DIC子宫切除羊水栓塞危及产妇、胎儿的生命（母亲死亡率达7%） 怎样控制出血及降低子宫切除率？,12,PART 1 凶险性前置胎盘概述,胎盘植入诊疗指南 （2015年）,择期剖宫产为目前处理前置胎盘的首选分娩时机：推荐妊娠34-36周分娩，可改善母儿结局分娩方式： 1.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎盘和其他剖宫产指征 2.阴道分娩，主要见于产前未诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。 中华医学会妇产科学会,13,PART 2 治疗方法演变及介入改进,凶险性前置胎盘治疗方案演变,凶险型前置胎盘出血由于个体差异、临床情况复杂，且血窦大量开放出血迅速凶猛，短时间内即可有致命性出血，平均失血量约 3 0005 000 mL ，有时在胎儿娩出前患者即进入休克状态；但目前针对凶险型前置胎盘国内外尚无统一的指南或流程，仍强调必须个体化处理 ，尽可能减少产时、产后出血、防止严重并发症的发生，能否保留生育功能仍是处理凶险型前置胎盘重点考虑的问题。,14,PART 2 治疗方法演变及介入改进,胎盘附着处出血（子宫下段)的处理局部缝合宫腔球囊压迫或碘伏纱条宫腔填塞结扎髂内动脉或子宫动脉上行支子宫压迫缝合B-Lynch缝合，方块缝合等（被动）介入治疗：髂内动脉或子宫动脉栓塞风险：子宫切除率高，易发生大出血，DIC甚至生命危险-医患纠纷,传统治疗方法-剖宫产,15,剖宫产后行子宫动脉栓塞,Medajan 2 型，因“产前突发阴道流血”行急诊剖宫产手术，术中大出血，3000mL，术后行介入手术，因DIC栓塞治疗无效，子宫局部发生卒中，ACT 1000秒,局部卒中,16,剖宫产联合介入治疗,近来也有学者为减少这类患者剖宫产术中大量出血，对盆腔血管栓塞方法进行了改进，不是在出现大出血后被动地进行盆腔血管栓塞，而是在剖宫产术前先行放入子宫动脉或者髂内动脉预置管，然后再进行剖宫产手术，待胎儿娩出后立即栓塞子宫动脉，可有效地减少出血并降低子宫切除的风险。Bouvier A, Sentilhes L, Thouveny F, et alPlanned caesarean in the interventional radiology cath lab to enable immediate uterine artery embolization for the conservative treatment of placenta accretaJClin Radiol, 2012, 67(11): 1089-1094 张功霖, 姜永能, 马润玫, 等. 髂内动脉球囊临时置入在五例凶险性 杨帆. 凶险性前置胎盘78例临床分析J. 中国继续医学教育, 2016, 8 (9) ：74-75.,17,常见球囊封堵术位置,1.腹主动脉肾动脉平面2.腹主动脉肾动脉平面以下3.髂总动脉4.髂内动脉5.子宫动脉,1,2,3,4,5,5,凶险型前置胎盘动脉球囊预置位置调整,是否调整封堵位置？,PART2,18,凶险性前置胎盘剖宫产联合暂时腹主动脉球囊应用背景,Edwards 等人于1953年开发的，最初用于外科治疗腹主动脉瘤、外科手术中出血和急性创伤出血性休克，控制术中出血疗效满意。 暂时性球囊腹主动脉封堵术广泛应用于骶尾部肿瘤切除术，以控制术中出血 -Yang L, Chong-Qi T, Hai-Bo S, et al. Appling the abdominal aortic-balloon occluding combine with blood pressure sensor of dorsal artery of foot to control bleeding during the pelvic and sacrum tumors surgery. J Surg Oncol. Jun 1 2008; 97(7):626-628.-Luo Y, Duan H, Liu W, et al. Clinical evaluation for lower abdominal aorta balloon occluding in the pelvic and sacral tumor resection. J Surg Oncol. Sep 2013; 108(3):148-151.,PART2,19,剖宫产联合暂时性腹主动脉球囊封堵术,Chattopadhyay等首先通过8.5F动脉鞘采用18 mm 5 cm球囊封堵腹主动脉，成功控制一例患者剖宫产术中出血为减小动脉鞘尺寸，Panici al. 双侧股动脉置管采用两支8F动脉鞘，两球囊导管并拢阻断腹主动脉控制前置胎盘剖宫产术中出血-Chattopadhyay SK, Kharif H, Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Dec 30 1993; 52(3):151-156.-Panici PB, Anceschi M, Borgia ML, et al. Intraoperative aorta balloon occlusion: fertility preservation in patients with placenta previa accreta/increta. J Matern Fetal Neonatal Med. Dec 2012; 25(12):2512-2516.,PART3,20,腹主动脉球囊阻断术分类,腹主动脉球囊阻断分类：腹主动脉阻断术可分为血管外阻断术和血管内球囊封堵术。 血管外阻断术主要步骤为取下腹部“倒八字”切口，自腹膜外脂肪分离，直至暴露出脊柱前方的腹主动脉，游离出长度约1 cm的腹主动脉，使用橡皮管，阻断时收紧阻断带，将弹性橡皮管推至紧贴腹主动脉并加压。然后用止血钳钳夹阻断带尾端以固定，以触髂总动脉搏动刚消失为阻断成功。血管外阻断术创伤大，所需时间较长13血管内阻断术根据阻断平面可分为1.高位阻断（ 膈下腹腔干动脉之上，T12 水平) 2.中 段 ( 中位，肾动脉之上，L2水平) 3.下段( 低位，髂总动脉之上，L4水平),(顺应性),顺应型,非顺应型,21,，,目前较多的作者报道在凶险性前置胎盘的应用中将球囊置于腹主动脉肾动脉平面以下，确认双侧肾动脉血流不受影响国内有作者报道，将腹主脉球囊置于低位腹主动脉可减少凶险性前置胎盘术中出血，术中平均出血量1 038 ml，但子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢动脉，低位腹主动脉放置球囊无法阻断卵巢动脉，因此，亦有报道将腹主脉球囊置于肾动脉开口水平的中位腹主动脉，高位腹主动脉球囊有利于封堵卵巢动脉及其侧支循环，进一步使胎盘剥离面出血量减少，有报道称可使凶险性前置胎盘剖宫产术中出血量减少至 (586 355) ml,.,李世德，李剑，韦玮. 低位腹主动脉外阻断的临床应用解剖学研究J中国脊柱脊髓杂志，2010，20（8）：681-684. 李青青，张建平，胡睿，等. 低位腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用J实用放射学杂志，2016，32(6):938-941,球囊封堵位置,22,全身不同器官对热缺血耐受时间,脑 5分钟 肾脏 45分钟 心脏 10分钟 盆腔器官 60分钟 四肢 90分钟 脊髓 30分钟在非妊娠正常情况下，体内各主要器官与部位血流量占心输 出量 比例 大约如下 ：脑 15、心 5、肾 16 腹腔内脏 24、四肢约占30(估计双下肢 占该 30 中的70)。 据此估计 ，上段AAC 所阻断的血流量约占心输出量的 61 ，中位约为37，低位约为211。目前较多的作者报道在凶险性前置胎盘的应用中将球囊腹主动脉肾动脉水平以下，确认双侧肾动脉血流不受影响Wahlberg 2等2002 年报道对 60 例肾上或与肾平行(肾门) 区的腹主动脉阻断 ,平均 (38 17) min，认为肾上主动脉阻断 50min 是安全与可耐受。Eisenkop 等3 报道在 13 例卵巢癌等妇科术中采用 A A C平均 阻断 45m in (26 60m in )，术 时155min (90280min) ，未发生 A AC 相关并发症.邓美海等观察小猪高位腹主动脉阻断 1 小时所引起 的肝、肾、小肠等内脏缺血再灌注损伤时发现上述内脏器官损伤，脊髓坏死导致双下肢瘫痪不能恢复41曲度，曲强，张弦. 腹主动脉阻断术临床原理及其上中下段安全时限探讨J. 海南医学, 2009,20(1):10-132 Wahlberg E ， Dimuzio R, etal ： Aortic clamping during elective operation s for infrarenal disease ： The influence o f clamping time on renal function ， J Vascular Surg，2002 ，36 ：13 183 Eisenkop SM ，Spirtos N MReduction of blood loss during extensive pelvic procedures by aortic clam ping A preliminary Report，Gynecologic oncology ，2003,88:80-844邓美海，区庆嘉 ，黄洪涛，等腹主动脉阻断导致内脏缺血再灌注损伤的研究J中华实验外科杂志，199916(40)：317-318,PART3,23,球囊封堵术阻断时机及封堵时间,腹主动脉球囊封堵术阻断时机及封堵时间：目前关于在剖宫产术中的球囊封堵时间尚存争议，时机：目前存在切开子宫壁同时充盈球囊阻断血供和娩出胎儿同时充盈球囊阻断血供两种方法 时间：Wahlberg等于2002年对60例肾上或与肾平行( 肾门) 区的腹主动脉进行阻断，平均阻断时间(38 17) min，其认为肾上主动脉阻断50 min是安全且可耐受的。Eisenkop等24报道在13例卵巢癌等妇科术中采用AAC进行阻断，平均阻断时间45 min(2660 min)，手术时长155 min (90280 min) ，未发生 AAC相关并发症。邓美海等25研究发现小猪高位腹主动脉阻断1 h后，肝、肾、小肠等内脏发生了缺血再灌注损伤，且脊髓坏死导致双下肢瘫痪不能恢复，其还发现先阻断 30 min后再灌注60 min的肾上动脉阻断再灌注，可引起肾皮质与肾髓质血流减少同时伴随内源性NO合成显著减少；作者建议在临床上，一次性持续腹主动脉阻断的安全时限为：高位、中位与低位腹主动脉均不能轻易超过30 min。 Wahlberg E, Dimuzio PJ, Stoney RJ. Aortic clamping during elective operations for infrarenal disease: The influence of clamping time on renal functionJ. J Vas Surg，2002，36（1）：13-1824 Eisenkop SM, Spirtos NM, Lin WC, et al Reduction of blood loss during extensive pelvic procedures by aortic clamping-a preliminary reportJ. Gynecol Oncol,2003,88(1):80-84. 邓美海，区庆嘉，黄洪涛，等腹主动脉阻断导致内脏缺血再灌注损伤的研究J中华实验外科杂志，1999，16(40) ：317-318.,24,5. 腹主动脉球囊封堵术球囊充盈量：使用DSA血管机配置的径线测量软件计算阻断部位腹主动脉的直径，选取直径大于测量数值1 2 mm的球囊导管非顺应性球囊(16 mm 或18 mm)（Bard Peripheral Vascular，Inc），球囊充盈量通过趾脉氧监测血氧饱和度降为0，足部脉搏消失为依据来 (15-18mL)顺应性球囊导管( 注：球囊扩张后最大直径32 mm ，长 度 36 mm)置于低位腹主动脉，报道充盈量以扪及未穿刺侧股动脉搏动消失为依据，充盈量为4.58.0 ml 不等镇万新，窦永充，棘万鹏, 等. 球囊导管腹主动脉阻断术控制骨盆及下腰椎肿瘤手术出血J.中华骨科杂志，2001,21（8）：468-470.王艳丽，段旭华，韩新巍，等，球囊暂时封堵腹主动脉在凶险性前 李青青，张建平，胡睿，等. 低位腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用J实用放射学杂志，2016，32(6):938-941.,25,6. 抗凝药物使用： 自妊娠第3 个月开始，凝血和纤溶系统发生变化，且这种变化随孕周的增加而加剧，血浆纤维蛋白原和部分凝血因子增加，腹主动脉内球囊作为异物置于主动脉内，极易形成血栓而导致动脉栓塞。有报道提及腹主动脉球囊应用过程中存在血栓形成的病例。华法林是最常用的口服抗凝药物，但由于华法林存在治疗窗窄、个体差异大、易发生食物与药物相互作用，围手术期一般不用华法林低分子肝素只能结合抗凝血酶，通过抑制凝血酶因子Xa的活性而有效抑制血栓形成，对其他凝血因子影响小，较少出现出血和血小板减少并发症 新型口服抗凝药如利伐沙班等的临床试验研究证明其具有良好的血栓预防效果，且不增加出血风险，达到既能降低血栓形成风险，又能减少围手术期出血的目的，但在产科领域的应用尚需进一步研究殷茵，孙丽洲. 子痫前期凝血状态评估及抗凝治疗J实用妇产科杂志，2014,30（11 ）:803-805. 李晓燕，王晓黎，李蕾, 等. 低位腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘中的应用价值J国际妇产科学杂志, 2016,43 (3):291-293.,26,7. 应用腹主动脉球囊封堵术的胎儿安全性：尽管国际辐射防护委员会认为低于150 mGy 的X 线辐射剂量对胎儿是安全的；然而，是否会增加儿童罹患癌症的风险仍存在争议，B 超引导下可让介入手术于剖宫产术中不接触射线。 Wakeford R. Childhood leukaemia following medical diagnostic exposure to ionizing radiation in utero or after birthJ. Radiat Prot Dosimetry, 2008,132(2):166-174. doi: 10.1093/rpd/ncn272.38 Schulze-Rath R, Hammer GP, Blettner M. Are pre- or postnatal diagnostic X-rays a risk factor for childhood cancer? A systematic reviewJ. Radiat Environ Biophys, 2008,47(3):301-312. doi: 10.1007/s00411-008-0171-2.,27,超声介导腹主动脉预置球囊控制术中出血文献复习,N. Usman et al.Intra-aortic balloon occlusion without fluoroscopy for severe postpartum haemorrhage secondary to placenta percretaE. Svik et al.The use of aortic o