腰椎爆裂性骨折伴截瘫护理查房

腰椎爆裂性骨折伴截瘫护理查房,一组 2015年11月11日,2,3,4,5,术前护理诊断及措施,术后护理诊断措施,胸腔式引流护理,功能锻炼,健康教育,6,工作中存在的不足,1,7,主要病史,主要病史,病员，李杨琼，女性，50岁，因“高坠落后腰背部疼痛伴腰部受限5+小时”于2015年10月16日收入住院，腰椎MR显示：“1、胸12椎体爆裂骨折伴截瘫 2、腰4椎体压缩性骨折，”双下肢麻木不可自主活动，无法自主解小便，遵医嘱给予一级护理，持续心电监护及吸氧，留置导尿，测空腹血糖及三餐后血糖,查肝肾功、电解质、凝血、输血前，血常规、交叉配血，给予0.9%氯化钠注射液+甲强龙920mg静脉滴注，每3小时/次，于10月20日11:30在全麻下行“经前路胸12椎管减压+骨折钢板螺钉复位内固定术+切肋骨植骨术+胸腔闭式引流术+椎间盘摘除术”术后转入ICU治疗，于10月21日由ICU转入我科治疗，咳嗽，无法咳痰，胸腔闭式引流管固定通畅，引流液呈鲜红色，水柱波动在6-10cm,，腰部血浆引流管固定通畅，引流出少许暗红色液体，诉腰痛能忍，双下肢麻木不能自主活动，有触觉，能扪及足背动脉搏动，予双下肢垫软枕防止足下垂，保留尿管通畅，尿色淡黄，遵医嘱予一级护理，心电监护及持续低流量吸氧，静脉抗炎止血消肿对症治疗，卧气垫床，轴线翻身，给予双下肢气压治疗促进血液循环，,主要病史,给予维生素B1 10mgBid、甲钴胺0.5mgTid、盐酸氨溴索30mgTid、 给予多酶片3片Bid、莫沙必利胶囊5mgTid、麻仁丸6gBid口服营养神、止咳、促进消化及防止便秘，给予布地奈德3mg+喘可治6ml雾化吸入，止咳化痰，测得白蛋白25.2g/L，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，于25日查的复查白蛋白45.1g/L，于22日拔除血浆引流管，于27日拔除胸腔闭式引流，于30日停一级护理改为二级护理，停持续心电监护及吸氧，停留置导尿，自解小便一次，于11月1日自诉腹胀难忍，无法自解大、小便，遵医嘱给予清洁灌肠后解大便，给予留置导尿，引流出较多淡黄色尿液，11月1于22：00诉胸闷、心慌，遵医嘱持续低流量氧气吸入。于11月2日02：00诉胸闷、心慌，于11月4日行CT检查显示：双肺慢性炎变、纤维灶，院内会诊后给予中药口服止咳化痰。现状：目前病员生命体征平稳，未诉咳嗽、胸闷、气紧等不适，血糖控制稳定，左胸部伤口敷料包扎清洁固定，双下肢麻木，左下肢远端各趾可轻微活动，右下肢无法自主活动，双下肢气压治疗每日两次，可自解大便。,脊柱解剖,脊柱解剖,脊柱解剖,腔闭式引流护理常规,观察要点 严密观察生命体征的变化。 观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。 观察引流管处伤口的情况。 拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 护理要点 保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,腔闭式引流护理常规,维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动46cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。 挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。 检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。,腔闭式引流护理常规,准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。 手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。 呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。 方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，35次/日，每次以患者能耐受为宜。脱管处理 : 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 拔管指征 : 4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。 方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。,术前护理诊断及措施,一、疼痛 与骨折损伤有关 1.指导病人绝对卧床 2.指导其正确翻身动作（轴线翻身） 3.予以心理安慰，予以舒适的环境，转移注意力4.必要时遵医嘱给予止痛药止痛 二、焦虑 与担心疾病及预后有关1.介绍病区环境，主管医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉2.加强沟通，告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心三、尿潴留 与腰椎爆裂性盆骨折脊柱受损有关。1.遵医嘱给予留置导尿，定时夹闭尿管，训练膀胱功能。2.用温湿毛巾热敷腹部或环形按摩腹部，促进排尿。,术前护理诊断及措施,三、生活自理能力下降 与肢体活动障碍有关。 1.24小时留陪一人，鼓励病人从事部分自理活动和运动。 2.给予协助日常生活护理。 3.床旁呼叫器放在易取处，随时予以协助，日常用品放在病人能拿到的地方，及时提供大小便器。四、知识缺乏 与不了解疾病和手术相关知识有关。1.向病人及家属介绍疾病的相关专业知识。 2.予以心理指导。 3.做好术前指导：指导患者床上使用便器，告知术前禁食水的时间及手术的名称及麻醉方式，手术时间以及术前相关注意事项。,术后护理诊断及措施,一、疼痛 与手术有关 （1）予心理安慰。 （2 ）必要时遵医嘱给予止疼药，并观察用药后的病情。 （3）与家属取得配合，鼓励家属与病人交谈，转移注意力。二 、焦虑 与担心疾病恢复程度有关（1）予心理支持，多于患者沟通。（2）观察下肢血运及活动情况，讲解成功案例，增强病人的信心。（3）做好健康宣教和相关疾病知识指导。三、躯体移动障碍 胸12椎体爆裂骨折伴截瘫有关 （1）指导家属按摩受压部位。,术后护理诊断及措施,（2）术后6小时后协助病员同轴翻身，翻身困难时两人翻身，必要时请家属协助。 （3）做好健康宣教，向家属强调翻身的重要性以及注意事项，勿向患侧翻身。 （4）同轴翻身时，保持整个脊柱平直，翻身的角度不能超过30度 。四、有神经进一步损伤的可能： 1、保持轴线翻身，避免随意搬动病人； 2、评估四肢活动、感觉变化以及皮肤的颜色 3、密切观察 T、P、BP、SPO2的变化；五、体液不足及营养失调： 与手术失血过多及机体消耗大有关。 1、遵医嘱给予静脉输血输液以补充血容量，维持有效循环；,术后护理诊断及措施,六、潜在并发症：（一）、肺部感染 与手术后长期卧床有关 1、遵医嘱给予布地奈德3mg+喘可治6ml雾化吸入。 2、鼓励深呼吸，指导病人有效咳嗽、定时翻身拍背。 3、注意保暖，防止受凉。 4、保持病房内空气流通， 温湿度适宜。 5、加强肺部功能锻炼，如练习吹气球、深呼吸后咳嗽。（二） 伤口愈合不良 与病员有糖尿病有关 1、遵医嘱给予监控空腹及三餐后两小时血糖。 2、指导病员糖尿病饮食，定时定量，每餐饮食按照计划份量进食，不可任意增减。（三）泌尿系感染 与留置导尿有关,术后护理诊断及措施,（四）便秘 与腰椎神经受损、长期卧床有关 1、鼓励进食高维生素、粗纤维饮食 2、必要时开塞露塞肛或清洁灌肠。 3.指导家属床上环形按摩腹部，刺激肠蠕动。 4、指导床上正确使用便盆。（五）压疮 与长期卧床、翻身困难有关。 1、对病人进行高危压疮评估，建立翻身卡定时翻身。 2、保持皮肤被服清洁干燥。 3、使用气垫床减压。 4、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤观察、注意每班交接 5、每2小时轴线翻身并给予50%酒精拍打受压皮肤，促进血液循环，局部减压，避免拖、拉、拽而损伤皮肤；,术后护理诊断及措施,1、每天进行两次尿道口护理，每天更换尿袋 一次。 2、鼓励多饮水每天25003000ml，保持小便通畅。（六） 足下垂 与 脊柱损伤有关 1、病员平卧位时，使足底与床面垂直，不能让足悬空 2、足部垫软枕，避免棉被压迫脚背。 3、嘱家属每日帮助活动踝关节。七、知识缺乏 与不了解病情有关 1、给病人讲解相关病情及注意事项。 2、进行指导糖尿病饮食。,1、每日指导被动作肌肉按摩和活动关节，以防肌肉萎缩和发生关节固定畸形，足部用软枕支垫使踝关节保持90度位置，以防足下垂畸形。2、指导病员被动做踝泵运动，每日四次，每次5-10分钟。3、术后协助病人做直腿抬高运动，抬高从30度开始，维持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可进行多次，逐渐增大抬腿幅度和时间，防止神经根的粘连。4、截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者卧床休息时保持足中立位，踝关节被伸90度，在足部垫一软枕，避免足部悬空。5、鼓励病员深呼吸，有效咳嗽、排痰锻炼肺功能。6、督促病员吹气球锻炼肺功能及肺活量。,功能锻炼,术前：1、进行入院宣教，介绍病室环境，介绍主管医生级主管护士。 2、告知病人需要绝对卧床，需平卧在硬板床上，使脊柱处于水平位置，绝对禁止坐起。 3、床上训练大小便，指导病员及家属使用便盆。 4、给予心理护理，多与病人交流，介绍疾病的相关知识，给予病人信心。 5、告知预防压疮的措施及注意事项 6、给予糖尿病饮食指导 7、给予术前指导，嘱术前禁饮食12小时，注意保暖防止感冒,健康教育,健康教育,术后：1、绝对休息，卧硬板床，翻身时，保持肩臀在一条直线上。 2、定期翻身、减压，保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑，保持患者的皮肤清洁和干燥，避免使用刺激性的洗浴用品，以免刺激皮肤，引起皮肤瘙痒，抓伤皮肤，穿着宽松、预防压疮。 3、双足抬高，足底垫软枕，预防足下垂。 4、告知家属及病员安置胸腔闭式引流的注意事项，如出现不适立即通知医护人员。 5、给与糖尿病饮食指导，嘱病员多食高蛋白、高维生素食物增强抵抗力，多饮水、多食蔬菜、粗纤维食物预防便秘。 6、保持室内空气新鲜，鼓励病人有效咳嗽，防止坠积性肺炎。 7、多饮水，每日尿道口护理两次及更换引流袋一次，防止泌尿系统感染及尿路结石的发生,健康教育,8、保持会阴部的干燥，在大便污染及时清洁，擦干保持皮肤清洁干燥，防止感染。 9、给予功能锻炼指导 10、家属应鼓励患者咳嗽排痰。对咳痰无力者，定时翻身拍背促使痰液排出。 11、保持个人卫生清洁，给予全身擦洗每日两次。 12、定时清洗头发，如：,工作中存在的不足,1、病员腰椎受损导致无法自解大便，手术后十几天未解大便，未及时给与处理。2、指导病员家属给予病员被动功能锻炼不够（一）腰椎爆裂性骨折初期康复训练应为：术后一天，被动屈膝屈髋运动，大腿和下肢屈曲90度，协助抬腿运动，患者仰卧位，术后3-4天指导患者被动逐步抬高腿部运动。术后2-3周，戴上腰围可卧位做脊椎轻微运动，保持肌肉和关节微动，协助脊柱小角度前屈后伸，两侧弯曲等；术后6-8周拍摄X片提示骨折完全融合可行坐位运