中晚期妊娠骨盘宫颈超声宫颈评价

中晚期妊娠骨盆、宫颈、瘢痕超声评价,2016.11.CSA作品,超声评价骨盆,入口平面前后径、中骨盆平面横径、出口平面横径,骨盆的三条重要径线,超声评价骨盆,超声探查方法:API的测量;孕妇取仰卧位,置探头于耻联上正中行纵向扫查,取充分显示耻骨上段为标准,借助胎头为声窗,确认能娜部为角块状强回声,停帧,从耻联上缘下Icm处量至能娜内缘。ISD的测量;孕妇取仰卧位,置探头于耻联下1cm处行横向扫查,借助耻骨弓为声窗,以充分显示两侧八字型回声为标准,上下侧动声束方向,于八学擞捺末端寻找坐骨棘回声确认坐骨棘为结节型或角状增强回声、停帧、进行测量。,骨盆测量是产科决定分娩方式的重要依据,以往采用X线测量骨盆尽管准确,但已不为患者所接受。,超声评价骨盆,骶耻内径正常值11.5cm,超声耻上纵向扫查,超声评价骨盆,坐骨棘间径10cm,超声耻骨上缘下1cm纵切扫查,超声评价骨盆,超声两径测量能够评价 均小骨盆、扁平骨盆、漏斗骨盆并可发现骨盆畸形,超声评价宫颈临床意义,预测早产,“瓜不熟蒂落”,评价成熟度,“瓜熟蒂不落”,超声评价宫颈成熟度,超声评价宫颈参数,宫颈形态变化的测量指标 宫颈长度:为宫颈内外口之间的距离。若有漏斗形成时为羊膜囊最低点至宫颈外口间的距离。漏斗形成:为部分羊膜囊通过开大的宫颈内口嵌入宫颈管中形成漏斗状。对漏斗需测量以下指标:漏斗长度:指羊膜囊嵌入颈管最低点至宫颈内口水平的垂直距离;漏斗宽度:指宫颈内口水平羊膜囊嵌入宫颈管最宽部分的距离;,超声评价宫颈参数,早产指在妊娠满 28 周，不满 37 周间分娩，此时的新生儿为早产儿，早产儿体重偏轻，各器官发育不成熟，易发生死亡。对早产进行预测和诊断是产前保健的主要任务之一，可针对性做好积极处理，减少早产和相应并发症发生。当前超声技术不断发展，超声检查广泛应用于临床检查，成为必不可少的检查手段。,超声评价宫颈形态变化预测早产,宫颈长度与早产的相关性：正常妊娠状态时宫颈长度，宫颈内口及宫颈管呈闭合状态，以维持宫腔内胎儿生长发育直至分娩。经阴道超声检查具有无创、操作便捷、可动态观察且重复性强的特点，能清晰显示宫颈长度及形态，提供宫颈长度的客观指标。宫颈短与早产发生率呈正相关，超声检测宫颈长度可作为宫颈机能不全预测早产的临界值，临床可及时采取干预治疗，降低早产率。,超声评价宫颈形态变化预测早产,超声评价宫颈长度,超声评价宫颈形态变化预测早产,以宫颈长度为诊断宫颈机能不全及实施宫颈环扎术的指标能有效地延长孕期，减少早产发生，,宫颈形态与早产发生的关系：,超声评价宫颈形态变化预测早产,不同宫颈形态的早产发生率不同，宫颈机能不全的孕妇妊娠期间随着胎儿生长、羊水量增多及宫内压力增加，宫颈会出现明显缩短、松弛或扩张，宫颈内口形态逐渐由 “”形转变为 “”形、“”形、“”形，从而导致早产，临床可及时采取干预治疗，降低早产率。而当宫颈内口呈 “”或 “”形扩张时发生早产的风险更高。因此，产前经阴道超声检测宫颈对预测早产具有重要的临床价值。,T Y V U 早产,超声评价宫颈形态变化预测早产,宫颈成熟度对临床判断临产时间、决定分娩方式有重要意义。目前临床仍普遍采用Bishop宫颈评分来了解宫颈成熟度,但由于主观因素影响往往有较大的误差。有很大局限性。经会阴、经阴道超声可以客观准确地反映宫颈形态变化,是评价妊娠期宫颈形态的一种简便且可靠的方法,对临床有一定的指导意义。,超声评价宫颈成熟度,超声评价宫颈成熟度,超声评价宫颈成熟度,宫颈管长度 10mm时，宫颈内口漏斗宽度 20mm时,预测24h内发生自然临产的特异度高,超声评价宫颈成熟度,各项参数中,宫颈管长度及漏斗形成后的宽度是可以独立预测自然临产时间的指标:当宫颈管长度 10mm时，预测24h内发生自然临产的特异度高,尤其是当宫颈趋向成熟形成漏斗时,预测临产时间及分娩方式的敏感度和特异度进一步增加。 当宫颈内口漏斗宽度 20mm时, 24h内的自然临产率几乎到100%。所以,宫颈管长度与宫颈内口漏斗宽度两项参数结合用于评估临产时间、选择分娩方式有很好的临床实用性。,超声评价宫颈成熟度,经会阴超声检查的病例中孕期有30%、晚孕期有19%不能获得满意的图像。经阴道超声检查则所有病例均能得到满意图像。尽管经阴道超声测量宫颈管长度是最精确的方法,但有一部分孕因紧张和感觉不适而不愿接受。而经会阴超声被大多数孕妇认为是温和、无痛苦的,虽然其在临床应用有限,需要有经验的超声医师完成,但经会阴超声检查仍是替代阴道超声测量宫颈可行的方法。,子宫下段瘢痕厚度的超声观察,瘢痕子宫再次妊娠晚期经彩超检测子宫前壁下段肌层厚度及形态，可以鉴定阴道分娩的风险性 , 对估测子宫破裂的潜在危险有很大帮助 , 以降低严重并发症的发生率 ,是一种准确、安全的方法 , 对有剖宫产史的孕妇选择分娩方式具有重要的临床指导意义。 子宫前壁下段厚度临界值( 3mm),子宫下段瘢痕厚度的超声观察,随着国家二胎政策的实行，剖宫产后子宫瘢痕 妇女再次妊娠的人群也在逐渐增加。子宫瘢痕存在子宫破裂风险，为确保母婴安全，许多孕妇选择二次剖宫产。但临床研究表明，子宫瘢痕不是剖宫产手术指征，许多子宫瘢痕愈合良好的孕妇，在密切的监护下可以进行阴道试产。因此，运用超声检测评估子宫瘢痕愈合状况有很重要的临床指导意义。,子宫下段瘢痕厚度的超声观察,孕妇取仰卧位，膀胱内保留适量尿液以使膀胱充盈。做横纵向扫查仔细观察并记录胎儿及胎盘部位，显示出子宫瘢痕前壁下段图像，记录其厚度。观察瘢痕前壁下段绒毛膜、蜕膜层、肌层、脏层腹膜返折结构是否完整。相比经腹部超声检查,经阴道超声检查可提高瘫痕分级诊断准确率。高频超声可清晰显示妊娠晚期子宫前壁下段浅表结构，包括呈高回声的浆膜层、蜕膜层及呈低回声的肌层，图像呈现直观，测量操作方便。,子宫下段瘢痕厚度高频超声观察,：高频超声显示妊娠晚期子宫下段瘢痕呈“截断状”，子宫下段低回声肌层消失，浆膜、蜕膜、膜合成一线状回声；：高频超声显示妊娠晚期子宫下段瘢痕呈“鼠尾状”，子宫下段肌层渐渐变薄；高频超声显示妊娠晚期子宫下段瘢痕呈“均匀一致”；子宫下段蜕膜、羊膜层部分分离呈两线状高回声：皮下组织；膀胱；：子宫下段；：胎儿；：羊膜,子宫下段瘢痕厚度的超声观察,按照图像及前壁下段厚度，将子宫瘢痕分为三个等级: 级，厚度 3 mm，瘢痕前壁下段各层结构完整，回声清晰、均匀; 级，厚度 2 3 mm，瘢痕前壁下段局部肌层缺失，回声无连续性，加压羊膜囊无显著改变; 级，厚度 3 mm，羊膜囊向前壁凸起级瘢痕孕妇在密切监护下，可进行阴道试产; 、级瘢痕孕妇，子宫下段组织弹性较差，发生先兆子宫破裂的风险较大，应在密切监护下进行剖宫产分娩，以保证母子安全。,子宫下段瘢痕厚度的超声观察,子宫肌层缺损、或有液性暗区、加压时羊膜囊膨出是子宫破裂的特征性表现,孕妇发生子宫破裂前不一定会出现临床症状，子宫破裂是个渐进性过程，常规产科超声检查不能及时发现破裂迹象，常无法准确预测，非完全性破裂浆膜面完整出血较少，极易被忽略。,子宫下段瘢痕厚度的超声观察,Head: 胎头位于宫腔内; Hand: 胎手位于子宫破裂口外侧膨出的羊膜囊内; 箭头所示为破裂口,箭头所示为子宫前壁下段处呈单线高回声,子宫下段瘢痕厚度的超声观察,高频超声见子宫体下段最薄处肌层厚度 1 mm, 子宫右宫角破裂口约 3. 1 cm，羊膜囊瘤样向外膨出,近年随着人工流产、子宫内膜活检等宫腔手术及剖宫产手术的增多，胎盘植入的发生率明显上升。超声检查作为产科疾病及 PPP 的重要诊断方法已在临床广泛应用。,凶险型前置胎盘与胎盘植入,未来数年内，高剖宫产率以及与此相关的前置胎盘胎盘植入等病理妊娠是中国产科工作者所必须面临的重要课题。,剖宫产与胎盘植入,胎盘植入分类,胎盘植入病因,胎盘植入病因,发生率：近来，胎盘植入发生率已高达1/533，较前升高20倍。其可导致严重出血、感染、凝血功能障碍等并发症,严重时危及母儿生命，且已成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临床问题。发生部位：子宫体部、子宫角等胎盘着床部位。多发生于子宫前壁下段。,胎盘植入诊治进展,胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。临床上依据植入程度分三种类型： 一、植入较浅，胎盘仅与子宫肌层接触。 二、植入较深，胎盘绒毛深达深部肌层。 三、植入更深者，胎盘绒毛穿透宫壁肌层，常侵入膀胱或直肠。 这三种情况分别称为：胎盘粘连，胎盘植入，胎盘穿透。 产前难以区分这三种类型的胎盘植入。通常需要产后组织病理检查才能明确区分。,胎盘植入的定义及分类,胎盘植入的高危因素,凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。 不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素 。 子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。 剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。, 发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。 而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。 胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。,胎盘植入的临床表现及体征,产前超声显示胎盘覆盖处子宫肌层低回声带消失或明显变薄（ 2.0 mm），子宫壁与胎盘间高回声蜕膜界面消失；子宫与膀胱壁的高回声线变薄或破损，不规则或中断；彩色多普勒显示胎盘周围血管分布明显增多，胎盘内多个大小不一、形态不规则的“胎盘漩涡”，子宫浆膜 -膀胱交界面的血管增多；胎盘后间隙部分或全部消失。胎盘后间隙是由子宫蜕膜基底层的血管扩张形成，胎盘植入时此血管无回声区部分或全部消失。适用瘢痕以外胎盘植入评价。,胎盘植入产前超声诊断,胎盘植入产前超声诊断,高频超声可发现更细微的病变: 胎盘后方子宫肌层低回声带消失或明显变薄2 mm，宫壁与胎盘之间的强回声蜕膜界面消失， 子宫与膀胱壁的强回声变薄，变为不规则或中断。 膀胱壁与子宫浆膜层间距连续性中断，紧贴在子宫浆膜下可见与胎盘回声相同的包块样组织回声，突向膀胱。 胎盘与子宫、膀胱壁之间可见丰富的血供。,超声胎盘植入表现,胎盘植入产前超声诊断,胎盘陷涡，胎盘后子宫肌壁变薄，消失,胎盘植入产前超声诊断,胎盘漩涡征、胎盘后间隙消失,胎盘植入产前超声诊断,子宫膀胱浆膜交界面强回声线变细，中断，CDFI显示胎盘腔隙内血流紊乱 ，植入处血流不规则,图 1 剖宫产后疤痕子宫妊娠完全性胎盘前置并胎盘疤痕处植入 图2 同一患者胎盘植入处胎盘后壁与浆膜层之间血流信号,胎盘植入产前超声诊断,胎盘植入产前超声诊断,胎盘实质不低回声增多，血流紊乱。