出血性梗死护理查房

急性脑梗死护理查房,1,内容,2,汇报病历 主诉及病史,杨秀芹 女 83岁 因“言语不能伴左侧肢体活动不灵、意识障碍14小时”以“脑血栓形成”行溶栓术后于2016年5月27日10:30由急诊转入我科。患者于14小时前睡眠时突然出现言语不能伴左侧肢体活动不灵，左侧肢体无自主活动，伴神志不清，症状持续未缓解，院外未系统治疗，为进一步诊治，来我院急诊，行头颅CT检查后以“脑血栓形成”给予阿替普酶42mg静脉溶栓治疗，溶栓后患者左下肢活动稍有改善，仍不能抬离床面，意识状态无改善，为进一步诊治，收入我科。患者自发病以来意识模糊，未进饮食，持续导尿，体重无明显减轻。患者既往有“冠心病 房颤、心功能不全”史10余年，平时服用“硝酸异山梨酯片1片bid，保心丸2粒tid，脑心通2粒tid，螺内酯1片qd，拜阿司匹林1片qd，华法林1片qn（半年前停用）,3,入院查体,T 36.6，P74次/分，R19次/分，BP165/80mmHg患者呈嗜睡状态，言语含糊，能听懂问话，心率85次/分，心律不齐，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应可，查体不合作，左侧肢体无自主活动，肌力0级（完全瘫痪），右侧肢体自主活动自如，肌力5级（正常肌力)。,4,辅助检查,5.26急诊化验血常规、凝血常规、肝功肾功等无异常。 头颅CT未见新发梗死、出血。,5,急性脑梗死概述,6,脑梗死,定义：又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。病因:动脉粥样硬化和血栓形成。临床表现：头痛、头晕、恶心呕吐、甚至昏迷、中枢性面瘫及舌瘫、肢体偏瘫偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。,7,溶栓的治疗,患者于5.26 22:27入急诊。0:15开使溶栓。该患者言语不能伴左侧肢体活动不灵2.5小时入急诊，测其它生命体征正常，BP186/96mmHg，患者老年女性，意识模糊，左侧肢体无自主活动，肌张力低，右侧正常，患者高龄，合并高血压病、房颤病史，记忆性扩容治疗，行静脉溶栓风险较高，家属坚持静脉溶栓治疗，并签署知情同意书完善各项检查，吸氧、心电监护、导尿。患者应用r-tPA进行溶栓：r-tPA共用42mg，其中5mg iv，37mg静滴（30min内），药物输完后患者症状无明显改善，呈嗜睡状态，急诊给予改善循环、保护胃黏膜、促醒、营养神经及对症支持治疗。5.27清晨患者症状仍无明显改善，于10:30收入我科进一步治疗。,8,9,10,溶栓治疗,1、容栓的适应症：1）年龄大于18岁小于八十岁； 2)发病小于6小时（尿激酶）或4.5小时（r-tPA）； 3）血压小于180/110mmHg； 4）无意识障碍或后循环梗死基底动脉血栓形成者如 有意识障碍也可考虑； 5）头颅CT排除脑出血。溶栓前由医生做评估，符合标准有适应症者并取得家属同意，签署知情同意书在进行溶栓。,10,11,12,溶栓治疗,1、容栓的禁忌症：1）有出血倾向； 2）近3个月有脑卒中、脑外伤、心梗史；3周内有胃肠道或泌尿系出血病史；2周内有较大的外科手术史；1周内有腰穿史和动脉穿刺史； 3）血压大于180/110mmHg；血糖小于2.7mmol/L； 4）头颅CT证实颅内出血； 5）体温大于39伴意识障碍者； 6）有严重的心肝肾功能障碍、糖尿病、既往颅内出血史； 7）已口服抗凝药或48小时内接受过肝素治疗，凝血酶原高于正常值上限；血小板计数小于100*109/L.,12,13,溶栓治疗,静脉溶栓的方法：1)尿激酶：常用100-150万IU加入0.9%NS100-200ml30分钟静滴。2）r-tPA：一次用量0.9mg/kg，最大剂量小于90mg，先予10%静推，余量60min内静脉泵入用量：患者体重（kg）*0.9mg/kg=用药量。用法：r-tPA10%静推，余量1h内静脉泵入。,13,溶栓的护理,1、溶栓前：由医生对患者进行评估并签署由家属知情同意书；协助医生完善各项检查，准备溶栓时所用药物。2、溶栓中：静脉留置针给药，吸氧、心电监护，观察患者意识、瞳孔、生命体征，发现问题及时报告医生。3、溶栓后：持续吸氧、心电监护，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征等；观察患者有无出血倾向，常规给予胃黏膜保护剂，发现问题及时处理；24小时内绝对卧床，避免插胃管、导尿管。记出入量，暂禁饮食，补液，神志转清后给予半流质饮食，保持大便通畅，做好基础护理。,14,15,溶栓并发症,1、梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；2、致命性再灌注损伤和脑水肿；3、溶栓后再闭塞。,15,5.27 头颅MRI+MRA,16,5.28 颅脑CT,6.4 颅脑CT,17,并发症的处理 出血性脑梗死,18,定义、病因,临床表现,辅助检查,护理措施,治疗,健康教育,定义：是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，脑CT或脑MRI显示原有的低密度病灶内出现散在或局限性高密度影。 病因：最常见的是心源性脑栓塞，多见于心房纤颤、风湿性心脏病，该患者既往有冠心病，房颤，5.31胸部CT示二尖瓣钙化并左心增大，符合风湿性心脏病CT表现；其次是大面积脑梗死，该患者5.27头颅磁共振示右侧额叶大面积脑梗死。,19,临床表现,1、一般表现 发病年龄以老年患者多见，先有脑梗死，意识障碍、不完全或完全失语、头痛、眩晕、呕吐、偏盲、偏瘫、大小便失禁等。2、分型：1）早发型：梗死后三天内发生的出血脑梗死； 2）晚发型：在脑梗死后8天后发生的出血性脑梗死。3、原发病表现：有心脏疾病者占绝大多数，如冠心病房颤，风心病房颤，冠心病频发性早搏，心肌梗死，高血压病，糖尿病，高血脂等临床表现。,20,辅助检查,血常规、生化颅脑CTMRI颈部血管彩超及心脏彩超脑血管造影检查脑脊液检查,21,5.27 头颅MRI+MRA,22,治疗,轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗重型出血性脑梗死：应按脑出血治疗，积极脱水降低颅 内压，防止并发症。 对症治疗：发热等。病因治疗：心源性脑栓塞。康复治疗：患肢的康复锻炼、针灸。,23,甘露醇的不良反应,1、静脉炎2、肾功能损害3、电解质紊乱4、容量改变引起心衰5、过敏性荨麻疹、休克等,使用前应先检查有无结晶体，如果有要解冻后才能使用，使用时应在15-30分钟内滴完，避免药物外渗，以防造成组织坏死。,24,1）基础护理 2）并发症护理 3）饮食护理 4）症状护理 5）用药护理 6）心理护理,护理措施,25,26,27,一般护理,（一）基础护理1、嘱病人卧床休息，床头抬高15-30。2、减少不必要的搬动，避免咳嗽和用力排便。3、保持呼吸道通畅，4、加床档防止坠床；5、保持皮肤清洁，床单位整洁干燥无渣屑。6、患者入科当天进行跌倒坠床危险评估为9分，压疮评估为16分，管路滑脱危险因素评估为7分，做好相应的护理措施。,28,一般护理,（二）并发症的护理1、密切观察病情，发现问题立即报告医生。2、该患者留置尿管，做好会阴护理，防止尿路感染。3、防止坠积性肺炎的发生。4、使用气垫床防压疮治疗。,29,一般护理,（三）饮食护理1、急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。2、进食前床头抬高30，速度宜慢，以免引起呛咳。3、记录出入量，保持出入量平衡，预防水电解质紊乱。4、意识障碍时暂禁饮食，意识转清后半流质饮食。,30,（四）症状护理,1、患者神志转清后烦躁，右侧肢体乱动，嘱其家属加强陪护，并加用床挡，防止患者坠床，防止管道滑脱。2、保持瘫痪肢体（左侧）的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。,31,（五）用药护理,1、告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。2、20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外渗，并注意尿量及有无低血钾发生。3、严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。,32,（六）心理护理,主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。,33,该病号为金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌金黄色葡萄球菌：对青霉素、红霉素、四环素等耐药， 对左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素等敏感。阴沟肠杆菌：对氨苄西林、头孢替坦、头孢唑林等耐药， 对左氧氟沙星、头孢曲松、庆大霉素等敏感。概念：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。,多重耐药菌,34,患者病例贴“接触”隔离标志，标志为蓝色，床头挂“勤洗手”标志牌，告知患者陪床勤洗手，医务人员接触患者前后也应洗手，有条件者置单间，使用一次性物品（会阴护理、口腔护理包等），由医务人员给患者发放黄色垃圾袋，病人产生的垃圾扔进黄色垃圾袋中，袋满后扔入处置室黄色垃圾桶内，并给家属含氯消毒剂，浸泡患者的排泄物、呕吐物等，浸泡30min后倒入下水道。给患者固定体温表、血压计等器 械，做到器械专用。,潍医附院,35,健康教育,1. 患者既往有冠心病 房颤，心功能不全病史，入院后各项检查示脑血管多处狭窄，有闭塞及多发粥样硬化斑块，所以应经常随诊，每天监测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服用稳定斑块