多发性硬化

多发性硬化,赵锦华,1,概述,髓鞘是包裹在有髓神经纤维轴突外面的直至细胞膜，由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成。髓鞘的主要作用：有利于神经冲动的传导、对神经轴突起绝缘作用、对神经轴突起保护作用中枢神经系统的髓鞘形成细胞是少突胶质细胞、周围的则是施万细胞,2,中枢神经系统脱髓鞘疾病,遗传性（髓鞘形成障碍性）：遗产因素导致某些酶的缺乏引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱：统称为脑白质营养不良。获得性：正常髓鞘为基础的脱髓鞘病。 1.继发于其他疾病的脱髓鞘病：包括缺血缺氧性疾病（一氧化碳中毒、心肺复苏后）、营养缺乏性疾病（亚急性脊髓联合变性）、病毒感染、脑桥中央髓鞘溶解症。 2.原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。一组在病因上与自身免疫相关、在理上以中枢神经系统脱髓鞘及炎症为主的疾病谱。包括多发性硬化、视神经脊髓炎、同心圆性硬化等,3,4,多发性硬化 定义：是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘疾病。本病最长累及部位为脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑主要临床特点：病灶的空间多发性和时间多发性。,5,病因学和发病机制病毒感染和自身免疫反应：病因和发病机制不明确。目前资料支持是自身免疫疾病。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫所致。包括髓鞘碱性蛋白。分子模型学说认为：患者感染的病毒可能与髓鞘碱性蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原。推测病毒感染后体内T细胞激活并生成病毒抗体，导致攻击自身组织出现髓鞘脱失。遗传因素：MS有明显的家族倾向。15%的MS患者有一个患病的亲属。环境因素：MS发病率随维度增高而增加。日照时间缩短和维生素D缺乏增加患病风险。,6,7,8,病理改变MS复发阶段病理特点是：炎性脱髓鞘，进展阶段主要为神经变性。白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围，伴有反应性神经胶质增生。形态学：脱髓鞘斑块，大小不一，约直径1-20mm。病变晚期：轴突崩解，神经细胞减少，出现神经胶质形成的硬化斑块。,9,临床表现年龄和性别：起病年龄多在20-40岁，10岁以下50岁以上少见，男女患病比列为1比2。起病形式：以亚急性起病多见，急性和隐匿性起病仅见于少数病例。临床特征：绝大多数患者表现为时间和空间的多发性。少数病例在整个病程中呈现单病灶征象（多见于以脊髓起病的缓慢进展型和急性凶险的多发性硬化）。,10,临床症状和体征肢体无力：最多见，首发症状包括一个或多个肢体无力。运动障碍一般 下肢比上肢明显，可表现为偏瘫、截瘫和四肢瘫痪。其中以不对称瘫痪最多见。肌腱反射早起正常，以后发展为活跃、亢进、病理反射阳性。感觉异常：浅感觉障碍常见，表现为肢体躯干或面部麻木、蚂走感、烧灼感等。也可出现疼痛感（脊髓神经根部的脱髓鞘）眼部症状：多为急性起病的单眼视力下降，可双侧眼同时受累，约30%出现眼肌麻痹和复视、眼球震颤。病变侵犯内侧纵束可出现核间性眼肌麻痹，出现双侧高度提示阳性。共济失调：30-40%的患者不同程度出现，Charcot三主征（眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言）见于晚期患者。发作性疾病：时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。 痛性痉挛：局限于肢体或面部的强直性痉挛、常伴放射性异常疼痛。 莱尔米特征：是指屈颈时脊髓局部的牵拉和压力升高、脱髓鞘的脊髓颈段后索受到激惹引起。精神症状：表现为抑郁、易怒、脾气暴躁。也可出现记忆力减退、注意力损害等认知功能障碍。其他症状：膀胱功能障碍：尿频、尿急、尿潴留、尿失禁等。,11,临床分型复发缓解型：最常见，最初表现为复发缓解病程，以神经系统症状急性加重伴完全或不完全缓解为特征。继发进展型：约50%患者在发病10年后，残疾持续进展。原发进展型：约占10%，发病时残疾持续进展，且持续进展至少1年，无复发。进展复发型：发病时残疾持续进展，伴有复发和不完全缓解。,12,辅助检查脑脊液检查：细胞数轻度增高或正常，一般在15/L， 通常不超过50，约40%患者脑脊液蛋白轻度升高。约70%的患者CSF-IgG指数增高， CSF-IgG寡克隆区带OB（是鞘内合成免疫球蛋白G的定性指标），OB阳性率可达90%以上。诱发电位：视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、体感诱发电位。MS患者可有一项或多项异常，是辅助指标。MRI检查：使得MS诊断不再仅仅依靠临床，可识别无临床症状的病灶。表现为大小不一类圆形的长T1长T2信号影。常见于侧脑室前角、后角周围，半卵圆中心、胼胝体、脑干、小脑、脊髓等处。斑片状可融合成片状,13,14,诊断从病史和神经系统检查表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶。起病年龄在10-50岁之间，有缓解与复发交替的病史，每次发作持续24小时以上，或缓慢进展方式二病程至少1年以上。可排除其他病因。如果符合上述4项，可诊断“临床诊断多发性硬化”。如果1、2中缺少1项，可诊断为临床可能的多发性硬化，如果仅仅为一个发病部位，首次发作，诊断为临床可疑的多发性硬化。目前国内外普遍采用的是1983、2010年版本的诊断标准。虽然诊断标准有差异，但核心内容仍然强调中枢神经系统不同时间、不同部位病变的临床表现。,15,鉴别诊断非特异性炎症：急性播散性脑脊髓炎、视神经脊髓炎相鉴别。急性播散性脑脊髓炎是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在感染后、疫苗接种后、出疹后。1-2周急性起病，儿童和青壮年多见，突然出现高热、头痛、昏迷，病情凶险，脑电图广泛中度异常，单相病程，死亡率高，后遗症多见。视神经脊髓炎为同时或相继发生的视神经、急性横贯性或播散性脊髓炎的临床表现，脊髓病灶多在3个椎体阶段以上，脑脊液检查出现AQP-4阳性等。血管病：多发性腔隙性脑梗死、各种原因造成的血管炎等。感染：包括HIV、结合、梅毒等，可结合病史、其他系统伴随症状表现、病原学检查、脑脊液检查加以鉴别。代谢性、中毒性：脑桥中央髓鞘溶解征、缺氧性脑病、一氧化碳中毒性脑病等先天性和遗传性疾病：脑白质营养不良、脊髓小脑变性、弗里德共济失调肿瘤相关：淋巴瘤、大脑皮质瘤、脊髓肿瘤、转移瘤等。,16,治疗-急性发作期治疗：首选治疗方案为大剂量的甲泼尼龙冲击治疗。一种方法：病情较重者从1g/天开始，共冲击治疗3-5天，以后剂量依次减半，每个剂量使用3-5天停药，直至停药，原则上总疗程不超过3周。对于病情较轻者：甲泼尼龙1g/天加入500ml生理盐水中静滴，3-5天停药。静脉注射大剂量免疫球蛋白：封闭体内髓鞘碱性蛋白MBP特异性抗体而发挥作用，用量0.4g/kg.d，连用5天为一个疗程。血浆置换：清除自身抗体、对激素治疗无效者和处于妊娠或产后阶段的患者。可与激素或免疫抑制剂合用。,17,阻止病情进行性发展的治疗B-干扰素：具有较强的抗病毒作用，可增强MS患者免疫细胞的抑制作用，欧美国家已经在使用。副作用有流感样症状、注射部位红斑反应免疫抑制剂：硫唑嘌呤、氨甲喋呤、环磷酰胺、环孢素等，可能降低复发率但对致残率无改善，对MR显示的病灶无减少趋势。,18,对症支持治疗疲劳：金刚烷胺。行走困难：中枢性钾通道拮抗剂达方吡啶，常见不良反应为：泌尿道感染、失眠及头痛等膀胱功能障碍：使用抗胆碱能药物解除尿道痉挛、改善膀胱功能。如托特罗定、非索罗定等疼痛：卡马西平、苯妥因钠对莱尔米征有效，慢性疼痛加痉挛者选用巴氯氛。认知障碍：胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐有效。抑郁：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如舍曲林等。,19,预后大多数MS患者最终因病情进展而残