胃肿瘤

胃部疾病的CT诊断,宜都市中医院放射科 易法铁,1,CT的解剖应用,胃是一个腹膜内位器官，是消化道最膨大部分上接食管，下接十二指肠。形态分：牛角型、无力型、鱼钩型、瀑布型。分部：胃底、贲门、胃体、胃窦、幽门前区、胃大弯、胃角切迹等部。胃壁：由内向外依次为黏膜（柔软、血供丰富，4-5条较恒定纵行皱襞）、黏膜下组织（由疏松结缔组织构成，内有丰富血管、淋巴管和神经丛，胃扩张和蠕动时起缓冲作用）、肌层（较厚，由外纵、中环、内斜三层平滑肌组成)和浆膜(腹膜的延续部分，表面覆盖间皮）。胃周淋巴结：引流方向有四组1、胃上淋巴结（位于贲门附件-胃小弯上部一带，接受胃底右侧、贲门部和胃小弯淋巴结）。2、脾、胰淋巴结及胃网膜左淋巴结（接受胃底左侧和胃体大弯侧左侧部淋巴结）。3、幽门幽门上淋巴结（位于胃窦和幽门上方，接受幽门部小弯侧的淋巴）。4、幽门下河胃网膜右淋巴结（位于胃窦和幽门的下方，接受胃体大弯侧右侧部和幽门大弯侧淋巴）。,2,胃周韧带：1、肝胃韧带（起源于肝静脉韧带，止于肝十二指肠韧带，内有胃左、右动脉及其分支，胃冠状静脉和胃小弯左、右 淋巴结。如在CT上该处显示有大于8mm不增强的软组织密度结节应认为是淋巴结肿大，增强者则可能为曲张的静脉。2、肝十二指肠韧带构成肝胃韧带的游离缘，其内走行着出入肝的重要管道（右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和后方的门静脉，及其周围的淋巴与神经丛。3、胃前后壁的脏层腹膜自胃大弯向下延续至横结肠，构成大网膜前叶（胃结肠韧带），其与胃脾韧带合并，大网膜内走行胃网膜左、右血管及其供应胃大弯的分支与周围的淋巴结通道。4、胃脾韧带是连接胃底和脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部连接，使病变可在胃、脾门、胰尾三者之间互相扩展。该韧带内含有胃短血管和胃网膜左血管起始段及淋巴管、淋巴结，胃静脉曲张时显示特别清楚。,3,胃CT的检查技术和应用价值：胃CT图像上满意地显示胃壁结构同时要取轻度决于检查前的良好准备，特别是适当的扩张胃是成功的关键，其次是增强扫描和螺旋扫描技术的应用。检查前：1、一周内不服重金属药物及钡餐检查；2、检查前禁食6-8h；3、扫描前15-30min饮水1000ml，扫描时再服300ml;4、口服或肌注654-2，抑制胃蠕动、松弛胃壁，有利于胃充盈扩张。扫描体位:仰卧位（传统），仰卧位+俯卧位+仰卧右后斜位（左半躯体抬高）显示均较满意，特别是仰卧右后斜位，只要饮水恰当，各部显示较满意，应作为常规体位。扫描范围及后处理技术：上界为胸骨剑突，下界至脐（膈上食管胸下段-胃窦胃大弯）。层厚5.0mm,螺距为1-3，。后处理表面遮盖法（SSD）、透明法（Rausunm)、最大强度投影（MIP）和曲面重建（CPR）,4,5,6,7,胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤.临床早期: (一)症状 早期表现为上腹不适，约为80患者有此表现，将近50胃癌患者有明显 食欲减退或食欲不振。晚期可出现乏力，腰背疼及梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难。肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便。 (二)体征 早期无特殊体征，晚期可见上腹肿块，直肠指诊可及肿块，左锁骨上淋巴结 肿大，同时贫血、消瘦、腹水等恶液质表现。 (三)实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红 胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。 (四)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80。 CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。(五)纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 (六)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。,胃癌,8,(一)大体分型1.早期胃癌癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型:隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0.5cm以下胃癌为微胃癌，0.6-1.0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。胃粘膜活检病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。2.进展期胃癌癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超出肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型:结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。(二)组织学分型本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，主要分为普通类型和特殊类型。1.普通类型乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。2.特殊类型腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。3.Laurens分型根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明:肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好;而弥漫型恰恰相反。,9,CT表现：1、胃壁异常增厚：早期胃壁不增厚或不明显，意义不大。中晚期胃壁局限性或弥漫性增厚，多数不规则，与左侧壁界限不清，增强胃壁明显强化。2、软组织肿块：肿瘤向腔内、外生长，中心可坏死，表面不规则，可使胃腔狭窄。3、肿瘤向周围直接侵犯：突破浆膜层侵及邻近组织和器官，表现为胃轮廓不清、与周围脏器相连，中间脂肪层消失。大网膜受累常见，其次为胰腺，然后是肝脏、横结肠和食管。4、腹腔与腹膜后淋巴结肿大：淋巴结大于1.5cm为标准，以胃小弯侧淋巴结增大多见。5、远处转移：常见肝脏、其次为肺、肾上腺、肾脏、和卵巢。可种植转移到网膜、肠系膜和盆腔（网膜、肠系膜增厚，盆腔内肿块和腹水）。鉴别：需与良性病变造成胃壁增厚鉴别。,侵,10,11,胃淋巴瘤,少见，分原发性（原发于胃肠道淋巴组织）和继发性（全身恶性淋巴瘤）两大类。原发性又分两大类：1、低度淋巴瘤（MALT黏膜相关性淋巴样组织）和高度或进展性淋巴瘤，发病年龄较胃癌轻，40-50岁，男多于女。继发性绝大部分为B细胞非霍奇金淋巴瘤（90-95%）分1、浸润型；2、溃疡型；3、息肉型；4、结节型。临床症状：无规律性上腹痛、腹部包块、体重减轻、呕血、黑便。CT：典型表现为局灶性(胃近端）或弥漫性（为胃1/2）胃壁明显的均匀增厚（4-5cm,最大达8-10cm)、黏膜皱襞增厚，胃腔无明显狭窄或大波浪状胃腔变形，有时可表现为腔内息肉样占位或溃疡性病变。一般淋巴瘤病灶边缘较清楚，胃周脂肪层存在，周围可见局部或弥漫性多发淋巴结肿大，晚期十二指肠较长范围浸润增厚，结节样肿块，空腔形成等病变，继发者可有肠系膜和（或）后腹膜淋巴结肿大及肝脾增大改变。增强：胃壁均匀强化，较皮革胃CT值低10-20HU。,12,鉴别：弥漫性胃淋巴瘤：胃壁增厚明显（4-5cm），仍有柔软度，极少出现梗阻征象，其溃疡浅而大，较少突破浆膜层及周围脂肪间隙。腹内淋巴结转移较胃癌大，增强强化不及胃癌高胃癌：胃壁增厚（2cm)不如淋巴瘤，常出现梗阻征象，溃疡较深，晚期常伴壁外浸润征象。平滑肌（肉）瘤：多较大，向腔内或外生长，较少出现淋巴结转移。,13,14,15,16,胃平滑肌肉瘤,胃平滑肌肉瘤是起源于胃平滑肌组织的恶性肿瘤。胃平滑肌肉瘤多从胃固有肌层发生，较为少见，仅占胃内瘤的20%。其临床表现X线钡餐及胃镜等检查缺乏特异性，易与胃癌、胃平滑肌瘤及其他胃原发性肿瘤相混淆，术前诊断及鉴别诊断皆较困难。临床上胃平滑肌肉瘤不易完整切除，加之化疗效果不佳，患者预后较差。本病发病的性别差异不大，平均发病年龄为54岁。,17,临床表现 胃平滑肌肉瘤的临床表现与肿瘤生长部位、类型、病期及有无并发症等有关。早期无特异性症状，典型者表现如下:1.腹痛约50%以上的患者发生腹痛，常先于出血和肿块。多为隐痛或腹部不适感，偶呈剧痛。腹痛系由瘤体膨大、牵拉、压迫邻近组织所致。2.腹部包块半数左右出现腹部包块，小者如核桃。多有粘连，较固定，触之常有囊性感，触痛不明显。3.胃出血胃平滑肌肉瘤发生出血者也较多见，常为间断性、持续性小量出血。黑便为主，呕血者较少，极个别呈大出血甚至休克。出血的主要原因是肿瘤受压或供血不足使中央部位梗死、坏死，以及瘤体表面溃疡所致。可伴有贫血症状。4.发热、消瘦等其他表现。,18,胃是其最多发的部位，来源于胃壁内平滑肌组织，病理上分三型：腔内型（黏膜下型）、腔外型（浆膜型）和混合型。良性（3cm)：可有淋巴和肝转移的平滑肌母细胞瘤，是胃的非上皮（黏膜下）肿瘤中最常见的，密度均匀，CT值40-60HU，增强后均匀强化。恶性5cm（平滑肌肉瘤）,分叶状非均质性肿块及肿瘤内出现、坏死、囊变、溃疡形成和钙化，增强呈不均匀强化，周边急哦中心部分强化明显，可直接侵犯胰腺、结肠、脾等相邻部位或出现远处转移（肝）。临床表现：中老年多见，男:女为2:1，常有恶心、呕吐，上腹痛，贫血、肿块余上胃肠道出血（黑便），有些病程长较大者，可无症状。诊断 胃平滑肌肉瘤的诊断主要依靠钡餐造影、胃镜和超声检查。X线钡餐检查所见：胃内型呈半圆形充盈缺损，边缘整齐，有时其中央可见脐样的溃疡龛影；胃外型表现为胃受压，胃壁黏膜完整，皱襞有拉平现象。胃镜检查可见黏膜下肿块的特征，在溃疡边缘取活检有助于确诊。CT：部位以胃体（58%）最多见，其次依次为胃底、胃窦、贲门部、胃底-体和体-窦部交界处。能清楚显示肿瘤的分型、内部结构、表面轮廓及与周围组织关系。呈圆形或椭圆形，边缘光滑或分叶状，向腔内、外生长，余周围胃壁分界清楚，肿瘤多以宽基底与胃壁相连。,19,鉴别诊断 1.胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别（1）胃底部平滑肌肉瘤胃泡内有软组织肿块，与贲门癌相同。（2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，而贲门癌累及食管下端，为诊断贲门癌的依据。（3）腺癌龛影的特点与平滑肌肉瘤不同。2.良、恶性平滑肌瘤的鉴别（1）如肿块超过6厘米，则恶性可能性较大。（2）如钡餐造影上龛影大而不规则，或在瘤体中心部位有特征性窦道形成，多为平滑肌肉瘤。（3）肿瘤在短期内发展快应考虑为恶性。3.腔内型需与胃息肉鉴别：胃息肉较小，窄基底或带蒂。腔外型需与左肝外生性肿块及网膜囊肿鉴别。间质瘤：需病理检查鉴别。,20,治疗 胃平滑肌肉瘤治疗以手术切除为主。胃平滑肌肉瘤瘤体有时生长很快，但很少侵犯邻近器官，因此尽量争取手术切除，常可取得较满意的效果。胃平滑肌肉瘤应根据病变的范围作手术切除。较小的肉瘤可以距离瘤缘3厘米以上做局部广泛的切除。较大的肉瘤应做胃大部或全胃切除以及胃周淋巴结的切除术。若肝内有孤立性转移瘤，而且患者一般情况尚好，能耐受手术者，可以行胃部分切除术及肝脏转移瘤的局部切除，亦能获得较满意的姑息疗效。化疗及放射治疗对胃平滑肌肉瘤均不敏感。预后 胃平滑肌肉瘤的手术治疗效果较好，切除后的5年生存率为35%50%。肿瘤的恶性程度分级、大小及有无邻近组织脏器浸润与预后关系密切。,21,22,23,24,25,胃间质瘤 胃肠道的间质瘤 是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤.其恶性程度目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估.如肿瘤直径2cm,MI5/50高倍视野则认为是良性的. 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一种独立的肿瘤，临床并非十分罕见。,26,广义的间质瘤：胃肠道间叶源性肿瘤，包括间质瘤，平滑肌肿瘤，神经源性肿瘤等。狭义的间质瘤：特指具有分子遗传学特征肿瘤。形态特征 肿瘤大小不等，直径 0.8cm20cm，可单发或多发。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌壁层（10%）。境界清楚，无包膜，向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较大。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。基本有两种细胞类型即：多数（70%）由梭形细胞，少数（15%）由上皮样细胞组成，二种细胞混合型（15%）。从两种细胞成分占有比例多少不同，分梭形细胞型、上皮样细胞型和两种细胞混合型。三种类型以梭形细胞型居多（60%80%），上皮样细胞型次之（10%30%），混合型最少。不同细胞类型与肿瘤恶性程度无相关关系，发病率占胃肠道肿瘤的0.2%。男女发病率基本相同，发病高峰在50-70岁之间。,27,临床表现及症状：多见于40岁以上中老年人，男多于女，消化道出血，食欲减退、上腹部隐痛、胀痛，以胃体部大弯侧多见，其次为胃窦，生长特征：单发、较大，大于或等于5cm,腔内、外或腔外生长为主，极少引起幽门梗阻,多为恶性（胃），排除平滑肌类或神经类肿瘤后方可确诊。易发生血行和腹内种植转移。CT:平扫多为软组织密度，可发生黏液变性或出血、坏死（小片状）、囊变，钙化（散在分布单个或多个细点状）。肿块表面易出现溃疡时，腔内凹凸不平。增强为不均匀的延迟的中-明显强化。鉴别：与平滑肌肉瘤难以鉴别，需病理检查。胃癌：多向腔内生长，表面呈菜花状。外生性腺瘤：胃壁黏膜增厚，胃出口梗阻。与左叶肝Ca、肾上腺肿瘤及胰腺肿瘤鉴别，需多方位、多角度观察。,28,29,30,其它良性肿瘤,胃腺瘤：起源于胃的黏膜上皮组织，呈圆形或椭圆形，单发多见，大多数病变在1cm左右，有潜在恶变倾向。鉴别:需与胃增生