结核性脑膜炎的诊断与治疗

2018/4/24,七年制结核,结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,背景,由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升。我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，其中，515的肺结核患者继发结核性脑膜炎。,2018/4/24,七年制结核,2018/4/24,七年制结核,概 述,结核性脑膜炎,简称结脑若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。,2018/4/24,七年制结核,发病机制,全身性粟粒性结核病的一部分。 通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。,2018/4/24,七年制结核,病 理,脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变,临床表现,结核中毒症状和神经系统症状。中毒症状：不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡，亦可伴电解质紊乱，尤以低钠血症多见。,2018/4/24,七年制结核,神经系统症,膜刺激征颅内高压症状与体征脑实质损害症状脑神经损害症状脊髓损害症状,2018/4/24,七年制结核,2018/4/24,七年制结核,临床表现,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,2018/4/24,七年制结核,早 期(前驱期),1 约l2周；2 主要症状为性格改变，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等；3 可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、 呕吐、便秘等；,2018/4/24,七年制结核,中期（脑膜刺激期）,1约12周；2 高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征 3 此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪；4 部分患者出现脑实质损害的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。,2018/4/24,七年制结核,晚期（昏迷期）,1 约l3周；2 以上症状加重，出现昏迷。3可有水、盐代谢紊乱， 惊厥频繁脑疝 死亡。,2018/4/24,七年制结核,不典型结脑,早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍；早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。,2018/4/24,七年制结核,诊 断,病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查,2018/4/24,七年制结核,病史,结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因,2018/4/24,七年制结核,临床表现,结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。,2018/4/24,七年制结核,脑脊液检查,外观：无色或微黄，呈毛玻璃样。 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成蜘 蛛网状膜；压力：增高；白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； 分类：单核多核，早期可多核单核，以淋巴细胞比例增高为主； 糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次.疗程：24周,2018/4/24,七年制结核,糖皮质激素作用 改善脑水肿，同时抑制脑脊液分泌，降低颅内压；降低毛细血管通透性，减少纤维蛋白渗出，防止蛛网膜粘连和交通性脑积水；减轻中毒症状及脑膜刺激症状；有利于脑脊液循环；用法：强的松，12mg/kgd(45mg/d)， 1个月后逐渐减量，疗程812周。,2018/4/24,七年制结核,随访观察 随访时间：停药后随访观察至少 35年。治愈标准：临床