腰椎间盘突出症的诊断与治疗

腰椎间盘突出症的鉴别诊断,1,腰椎间盘突出是造成腰背痛及腿痛的主要疾病，由于它可仅有腰痛或腿痛及腰腿痛并存的症状特点，因此许多以此症状为主诉的疾病几乎都与椎间盘突出有其相似之处，因而椎间盘突出症的鉴别相当广泛。,2,一、腰背痛的鉴别（一）先天性骨发育异常（二）损伤性疾病（三）脊柱肿瘤（四）代谢性疾病（五）炎症性疾病（六）退行性疾病（七）血管性和内脏反射腰背痛二、 坐骨神经痛的鉴别（一）椎管内肿瘤（二）椎管内蛛网膜囊肿（三）腰椎管狭窄症（四）梨状肌综合症（五）糖尿病性周围神经症三、间歇性跛行的鉴别四、腹股沟及大腿前侧痛的鉴别五、下肢麻木无力的鉴别六、根性痛与牵涉痛的鉴别七、精神性因素的鉴别,3,腰背痛约占所有就诊病人的3%【2】，腰椎间盘突出症仅占腰背痛病人的5%【3】，腰椎间盘突出症的典型症状为腰痛伴坐骨神经区放射痛，但约半数患者先腰背痛后腿痛，腰背痛可以为广泛的钝痛，起病缓慢，也可为急性发病，部位主要在下腰背部或腰骶部，每当活动或长期取一姿势时疼痛加重，休息或者卧床后疼痛缓解。,一、腰背痛的鉴别,4,（一）先天性骨发育异常 大约25%50%的人群有腰椎发育异常【4】。常见的有腰骶椎隐裂和移行椎。1、腰骶椎隐裂 一般隐裂不会导致腰痛，但隐裂重者局部构造较弱，易因劳损而产生慢性腰痛，骶裂伴游离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬膜造成腰痛。Dittrich（1939）【9】认为，隐裂处硬膜表面的纤维脂肪团可压迫硬膜及神经根产生腰痛，并可使膝跟反射减低或消失。当骶裂伴有L5棘突肥大时，伸腰时可刺激裂隙间的纤维膜或缺损椎板残端产生疼痛，当纤维膜与硬膜或神经根产生粘连，则可以引起向下肢的放射痛。如有明显的神经根定位征，应考虑有椎间盘突出的可能。,5,2、移行椎 移行椎在腰骶处表现为腰椎骶化或骶椎腰化。移行椎是产生腰背痛的原因之一。 腰化或骶化两侧不对称者，可以引起腰部运动不协调而导致慢性腰痛。 因移行椎产生的腰痛与骨关节炎近似，疼痛在劳动后加重，休息减轻，腰部向某一方向活动时可加重。痛时可有腰骶部肌肉强直，腰椎不侧突，疼痛不放射到小腿。X线腰骶椎（包括骨盆）正位摄片有助于确定腰椎骶化或骶椎腰化。,6,（二）损伤性疾病1、急性腰扭伤 急性腰扭伤是指腰部软组织（肌肉，韧带，筋膜）的急性损伤所致的腰痛。患者处于强迫体位，用力、咳嗽都可诱发或加重疼痛，痛可局限于腰部，也可牵涉到臀部，大腿后。卧床姿势适当时则痛减轻。检查时腰椎前凸多变平，可有侧凸，因痛而拒绝各方向活动。骶棘肌痉挛。压痛多在L3横突，L4,5或L5S1棘间，或髂后上棘，但也有的痛点深在，不易定位。 部分急性腰扭伤虽最初仅有腰痛，但日后可发展为典型的椎间盘突出症。也有的所谓腰扭伤实际是椎间盘突出的急性发作。这些病人常在初起时伴有大腿后侧痛，以后发展至小腿放射痛。应考虑为椎间盘突出症。,7,2、腰部慢性劳损 腰部慢性劳损多数继发于急性损伤后未完全恢复所致。病人每天劳累时感腰部钝痛或酸痛，可牵涉到臀部及大腿后，不能弯腰久立，不能胜任弯腰工作，卧床则减轻。 检查时腰部无畸形，屈伸侧弯亦无明显障碍，在骶棘肌、髂后上棘处、腰部软组织或臀肌处可有压痛点，不出现典型的坐骨神经痛症状。3、棘上或棘间韧带损伤 80%的病人有损伤史，弯腰时感下腰部酸痛无力，压痛常局限于L15棘突顶部或L4,5或L5S1棘间，有时触到有韧带剥离感，局部封闭疼痛可缓解。,8,4、腰椎关节突综合症 临床上是指由各种小关节病变引起的以腰及腿痛为主要临床特征的综合症。 该病发病突然，无明显外伤史，病人常诉准备弯腰取物，或转身取物时突然腰部剧痛，不敢活动。腰痛反复发作，有腰部慢性劳损史或外伤史者发病较多。疼痛呈突然发作，自觉腰部突发绞锁感，腰部当即不敢活动。 检查时脊柱向患侧侧弯，痛侧保护性肌痉挛。压痛点常位于L3，4或L4，5棘突或骶髂关节。直腿抬高试验阴性，无坐骨神经放射痛及神经体征。无特征性影像学表现。,9,5、纤维织炎 又称肌筋膜炎，是腰腿痛疾病中最常见的一类征象。 病人常感腰骶部不同程度疼痛，皮肤麻木不能久坐，夜晚翻身困难，晨起尤重，腰部发板酸痛，有的在劳动时不受影响，但过劳后晚上或次日症状加重，阴雨时重，温暖时轻，遇热及按摩后舒适。脊神经脊膜支受到刺激可引起下肢的牵涉痛。 检查时因肌肉保护性痉挛出现脊柱侧弯和运动受限。扪之局部皮下组织增厚。大部分病人能扪到痛性结节或条索感。压迫痛性结节，除引起局部疼痛外并放射至其他部位。,10,6. 椎弓崩裂与腰椎滑脱 椎弓崩裂（spondylolysis）指椎弓峡部缺损或断裂。崩裂性滑脱（spondylolistheses）又称直性滑脱，系腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷，使相邻上一椎体向前滑脱。 临床症状及体征：病人可有长期慢性腰痛，劳累后加重，休息后减轻，但不完全缓解，偶有一侧或两侧单条神经根痛出现，极少数重者可有马尾神经受压，下肢无力，感觉改变和大小便障碍。 下腰段有前突增加或保护性强直，有滑脱或前突重者腰骶交界处可出现典型的小凹、症状重者腰椎活动范围可受限。直腿抬高试验可有一侧或两侧受到影响，但较椎间盘突出者疼痛轻。有马尾受压者，可有不同程度的下肢感觉运动障碍。 X线检查：1）椎弓崩裂征象：腰椎斜位片 2）腰椎滑脱征象,11,（三）脊柱肿瘤 脊柱肿瘤可分为原发性肿瘤及转移癌。 脊柱肿瘤的早期症状为腰背痛，持续性进行性加重，夜间明显，卧床不能减轻，有人报道脊柱转移癌病人90%首发腰背痛，比其他症状早约1个月【21】，转移癌往往在中年以上或老年人，较椎间盘突出症发病年龄高，病人较早出现贫血及恶病质。腰椎间盘突出症疼痛为间歇性，卧床休息能使症状减轻。,12,在腰骶段的脊柱肿瘤更易出现腰椎间盘突出症的症状，表现为腰骶部疼痛，亦可压迫神经根产生放射痛，甚至压迫马尾神经引起瘫痪。不同体位改变而缓解症状。1、化验检查：贫血，血沉增快，碱性磷酸酶或酸性磷酸酶（前列腺癌骨转移）增高。2、影像学检查：包括X线检查、CT和MRI有助于脊柱肿瘤的诊断。3、骨扫描可早期发现肿瘤。,13,（四）代谢性疾病 引起腰背痛的代谢性疾病最常见的是骨质疏松症【22】。原发性骨质疏松症多发生在女性绝经期后和老年人，常见的临床症状表现为背部广泛的慢性深度钝痛，常常伴有腰腿乏力、弯腰、翻身、下蹲、行走等活动困难或受限制，但很少有根性神经痛。 X线检查出现典型的骨质疏松表现时，其骨矿含量的丢失已达30%以上，因此不适于骨质疏松的早期评估。1994年世界卫生组织制定了白人女性骨质疏松症骨密度测量的诊断标准，即BMC或BMD在青年成人平均值的1个标准差（SD）之内者为正常，若在平均值的-1SD和-2.5SD之间者为骨量减少，若低于-2.5SD者为骨质疏松【23】。,14,（五）炎症性疾病1、腰椎结核 腰椎结核的病征为：病人可有全身结核中毒症状，有长期的腰部钝痛，休息稍好，但无完全缓解的间歇期，而呈持续性加重。低位的腰椎结核，结核病灶压迫神经根产生腿痛，痛可一侧或两侧。 检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时疼痛加重。椎骨破坏严重或脓肿压迫马尾神经可有区域性感觉运动障碍，腱反射改变及肌萎缩。但很少只影响一条神经根。化验检查血沉增快。 X线片示椎体相邻缘破坏，椎间隙狭窄。腰大肌影增宽或边缘不清。CT更可显示椎体破坏和死骨。2、化脓性脊柱炎硬膜外脓肿 硬膜外脓肿除有高热及感染中毒症状外，常早期压迫脊椎或马尾而瘫痪，局部深压痛及叩击痛明显，硬膜外穿刺可有脓液。,15,3.强直性脊椎炎 发病早期常先侵犯骶髂关节及下腰椎小关节，然后向上发展。本病早期即可产生腰痛及腿痛。 病人多为男性青壮年，男女比例为10:1，年龄为1530岁，30岁以后发病者少见【25】。80%的病人起病缓慢，早期症状不明显，定位也不清楚，常感腰、臀、和髋疼痛及活动受限，晨起明显，活动后好转，久坐后活动又不灵活。下列情况有利于鉴别：1）慢性腰背痛； 2）隐匿发生； 3）2040岁男性发病； 4）有家族史； 5）活动和锻炼后疼痛缓解； 6）缺乏感觉及运动障碍体征。 80%血沉可以增快，10%类风湿因子阳性，90%组织相容性抗原B27（HLA-B27）阳性。,16,（六）退行性疾病1、退行性腰椎滑脱症 退变性腰椎滑脱是指腰椎间盘退变和相邻的关节突骨关节炎，而致腰椎位移，但椎弓完整无缺陷。 病人表现有长期的腰部疼痛，有臀部及大腿后方的牵扯痛，但腿痛常较椎间盘突出者轻【29】。退变增生产生的神经压迫可产生类似椎间盘突出症的神经障碍症状，感觉减退，肌力下降，但直腿抬高阳性者少见【30】。少数表现为马尾性跛行等椎管狭窄综合征。如表现为急性坐骨神经痛，多是椎间盘突出所致。 X线片椎间盘有退变但不重，小关节突退变重，后滑的椎体边缘有退变增生，后滑程度一般不超过20%。,17,2、退行性腰椎不稳 动力性摄片被认为是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。一般认为在过屈过伸X线片上椎体位移超过4mm或椎间成角10则有诊断意义。典型表现为活动加重而卧床休息缓解；弯腰时间长后需扶桌椅方可直腰；有些病人有腰部错动感。此类病人在带围腰后明显减轻症状。 腰椎不稳首先是X线诊断，但又不能忽视临床症状。3、退行性腰椎侧弯 临床症状主要为腰痛和腿痛，但症状远较仅为退行性腰椎滑脱者严重得多。 X线片上常显示L45侧倾和L34旋转半脱位，并常见上腰段和下腰段两处弯曲，移行的节段常在L34。部分病人在冠状位脊柱失平衡。表现为腰椎生理前凸消失。,18,（七）血管性和内脏反射性腰背痛1、内脏疾病 腹腔器官和肿瘤可以引起腰背痛，如胰腺炎、胆囊炎和消化道溃疡等。 盆腔内脏疾病，特别是女性的附件炎，当有椎间盘突出症而又有盆腔脏器疾患时，则术前必须当心辨清各种症状性质，以免影响突出椎间盘术后的效果。2、血管源性腰背痛 腹主动脉瘤，腰背深部钻心性疼痛，与活动无关，体格检查可发现搏动性腹部包块，有杂音，下肢脉搏搏动消失。 X线平片偶尔可发现追提前方的侵蚀，CT和MRI显示膨胀的动脉瘤和椎体侵蚀【32】。,19,由于95%的椎间盘突出症发生于L45及L4S1椎间隙，故腰椎间盘突出症患者多有坐骨神经痛。,二、坐骨神经痛的鉴别,20,（一）椎管内肿瘤 肿瘤的生长是持续进行的，症状是逐渐加重的，不因休息而减轻。足部发麻自下而上发展，且由一腿扩展到另一腿，最终导致两腿自下而上的麻木及直肠膀胱功能障碍，与中央型椎间盘突出症突发马尾神经障碍不同【33】。 体征方面：压痛区不明显，直腿抬高试验体征亦不典型。感觉、运动、反射障碍往往不限于一条神经根支配区。 X线平片：MRI和脊髓造影对肿瘤的诊断意义较大，既可确定肿瘤水平，又可从影像表现确定肿瘤在硬膜外、硬膜下或髓内。,21,（二）椎管内蛛网膜囊肿 由于脑脊液循环的残留或本身分泌脑脊液而逐渐增大，压迫神经出现腰痛或下肢疼痛，会阴部的发胀感，或受累神经根的感觉运动障碍和马鞍区的感觉异常。MRI对蛛网膜囊肿有较大的诊断价值，囊肿在MRI片上出现高信号表现。,22,（三）腰椎管狭窄症1、腰椎管中心狭窄 主要症状是腰痛、腿痛和间歇性跛行。腿痛主要因腰骶神经根受压所致，常累及两侧，可表现一侧重一侧轻，咳嗽时常不加重，但步行时加重，或伴有下肢感觉异常，运动乏力，特称为神经根源性间歇性跛行。 症状与体征之间的差异也是本症的特点之一，与椎间盘突出的马尾综合征不同。 X线检查可见腰椎关节突肥大，下关节间距缩小。CT可明确狭窄情况及病因。2、侧隐窝狭窄 病人发病年龄一般较椎间盘突出症大。在症状方面，骨性嵌压不一定产生跛行性痛，而活动在某一特定姿势时则加重，本症病程长，近期加重。 CT可见关节突增生及侧隐窝狭窄情况。,23,（四）梨状肌综合征 梨状肌受刺激后产生痉挛、肥大甚至挛缩，亦对坐骨神经产生压迫。 病人诉臀部及下肢疼痛，常为慢性但可有急性发作，走路或活动后加重，可出现间歇跛行，卧床休息可减轻。直腿抬高试验可为阳性。但神经症状不明显，虽有感觉异常，但无具体分布区。 体检可见臀肌萎缩，坐骨大切迹处有压痛，直肠指诊可触到肿胀变粗的梨状肌，并诱发上述症状。Freiberg试验（伸髋时用力被动内旋髋关节引起下肢痛）阳性，梨状肌封闭可缓解。,24,（五）糖尿病性周围神经病 主要表现为双下肢对称性感觉障碍，由肢体远端开始，逐渐向近端发展，病史长者可出现袜套样感觉消失，反射消失和下肢无力，但很少出现疼痛；不难与腰椎间盘突出症鉴别。,25,腰椎间盘突出症可出现间歇性跛行。,三、间歇性跛行的鉴别,26,在高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫L1,2,3神经根出现相应神经根支配区的腹股沟区或大腿前内侧疼痛。部分低位腰椎间盘突出，也可出现腹股沟区或下腹部疼痛，Fernstrom【42】认为这种疼痛多为牵涉痛，而非神经根受压症状。髋关节病变时，体格检查髋关节内旋最早受限，4字试验阳性，无神经系统阳性体征。可摄髋关节的X线片，必要时行骨扫描和MRI检查，不难鉴别。,四、腹股沟及大腿前侧痛的鉴别,27,很多神经