颅内血管性疾病

第二十二章 颅内血管性疾病 intracranial vascular disease,1,人类死亡的三大杀手,癌 症 cancer 冠 心 病 coronary heart disease脑血管病 cerebrovascular disease,2,第一节 自发性蛛网膜下腔出血spontaneous subarachnoid hemorrhage,蛛网膜下腔出血（ SAH）是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。其中70%-80%属于外科范畴。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。,3,病 因 pathogeny,1、颅内动脉瘤2、脑（脊髓）血管畸形3、动脉硬化症4、烟雾病(moyamoya病)5、肿瘤卒中6、血液病7、其他：动脉炎，脑炎，抗凝治疗后,4,临床表现clinical presentation,1、出血症状：诱因：包括情绪激动、用力、咳嗽等 引起血压升高的因素。 发病突然，有剧烈头痛，恶 心，呕吐，面色苍白，全身冷汗； 精神症状：烦躁，意识障碍，昏迷-脑疝 死亡2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹提示颈内动脉-后交通 动脉瘤或大脑后动脉瘤。,5,3、偏瘫：20%，累及运动区皮质及传导束， 血管痉挛4、视力视野障碍： SAH 视N鞘 玻璃体膜下片状出血 当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞侧 盲或同向偏盲。5、颅内杂音（1%），低热。,6,诊 断diagnosis,1、头CT：诊断急性SAH近100%。2、头MRI：意义不大。 MRA：无创，颅内脑血管疾病的筛选手段。3、DSA：颅内血管病诊断必做检查， 明确病因 、 部位、单发或多发，有无血管痉挛方向。4、腰穿：应慎重。诱发脑疝，诱发动脉瘤破裂。5、CTA: 确定动脉瘤，无创。,7,治 疗therapy,1、一般治疗： 急性期绝对卧床休息，镇静剂，止血剂、 镇痛剂，保持大便通畅。 颅压高-脱水2、病因治疗,8,9,第二节 颅内动脉瘤 intracranial aneurysm,概念：颅内动脉壁的囊性膨出，是蛛 网膜下腔出血的首位病因。 好发年龄：年龄4060岁高峰,10,病 因 pathogeny,尚不十分清楚1、先天因素：动脉壁平滑肌发育不良2、后天因素：动脉粥样硬化，内弹力板破坏,11,病理pathology ： 肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。瘤顶部极薄 -破口处 光镜：瘤壁缺乏中层平滑肌，弹性纤 维断裂或消失，瘤壁内有炎细胞 浸润。 电镜：瘤壁弹力板消失,12,按动脉瘤位置分类：1.颈内动脉系统： 颈内动脉-后交通 前动脉-前交通 中动脉动脉瘤,2.椎基底动脉系统： 椎动脉动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤,按动脉瘤大小分类 ：直径 小 型： 0.5cm 一般型：0.6-1.5cm 大 型： 1.6-2.5cm 巨大型：2.5cm,13,临床表现clinic presentation,一、动脉瘤破裂出血症状： 无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状 每次出血1/3病人死亡 SAH 细胞破坏 血管活性物质 血管痉挛（3-15天）二、局灶性症状： 动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光反射消失，外展位固定。偏瘫、失语。 巨大动脉瘤-部位-不同症状,14,动脉瘤出血后病情判断和预后 Hunt五级分类法： 一级： 无症状，或有轻微头痛和颈强直； 二级： 头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外， 无其他神经症状； 三级： 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状； 四级： 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍； 五级： 深昏迷、去脑强直，濒危状态。,15,诊 断diagnosis,1、确定有无蛛网膜下腔出血 头CT：首选 腰 穿：诱发动脉瘤破裂2、MRA：筛选动脉瘤 三维CT：可提供手术决策资料3、脑血管造影：确诊必查手段位置，了解动 脉瘤形态、内径，数目供血及 载瘤动脉情况。确定手术方案。,16,治 疗therapy,应手术治疗，保守治疗70%病人死于 动脉瘤再出血。 手术治疗： 1、手术时机选择： Hunt 一 、二级病人应尽早手术； Hunt 三级以上-病情稳定好转后再手术。,17,2、手术方式： （1）夹闭术 （2）加固术 （3）孤立术 （4）栓塞（介入治疗）3、围手术期治疗： 卧床休息、减少不良刺激 镇静，缓泻，抗纤溶，钙拮抗剂 控制血压,18,19,20,21,22,23,第三节 颅内动静脉畸形 intracranial arteriovenous malformation（AVM）,颅内血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育 异常，包括： 动静脉畸形(arteriovenous malformation，AVM) 海绵状血管畸形(cavernous malformations) 毛细血管扩张(telangiectases) 静脉畸形(venous malformations) 静脉曲张(varices),24,颅内动静脉畸形 intracranial arteriovenous malformation,病理pathology： 发育异常的病态脑血管 供血动脉、引流静脉和畸形血管团 畸形血管团内可见脑组织 周围有脑组织萎缩或胶质增生,25,脑血管畸形大体形态,26,临床表现clinic presentation,1、出血 hemorrhage： 脑内、脑室、蛛网膜下腔 30%-65%左右首发症状， 好发年龄：20-40岁2、抽搐 twitch： 21%-67%首发症状 脑缺血 ，胶质增生3、头痛 headache：50%病人首发，不规则。4、神经功能缺损,27,诊 断,1、头CT：出血时有明显意义；确定出血部位和程 度；增强可见异常增强不均匀团块。 CTA: 用于筛查。2、头MRI：流空提示畸形血管；显示病变与脑 解剖关系。 3、脑血管造影DSA：确诊必须手段。了解AVM大 小、供血动脉，引流静脉、 范围血流速度。4、脑电图： 术中脑电监测有助于切除癫痫灶。,28,治 疗,1、手术切除为最根本的方法2、X-刀或r-刀： 小于3.0cm，深部，不宜手术3、介入神经放射治疗4、三者并用： 栓塞50%以上-切除-X-刀 注: 各种治疗后均应复查DSA,29,第四节 脑底异常血管网症,烟雾病，Moyamoya病，颈内动脉起 始段狭窄或闭塞 脑底出现异常小血管团 在脑血管造影上形似烟雾而得名,30,病 因pathogeny,不清 钩端螺旋体动脉炎 脑动脉硬化 脑动脉炎 放疗后 先天性发育不良 变态反应性炎症,31,病 理pathology,肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或闭塞， 血栓形成。脑底动脉及深穿支代偿增生， 交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异 常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉 瘤，易破裂出血。镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑 肌明显变薄。,32,临床表现clinic presentation,1、脑缺血cerebral ischemia：TIA发作， 反复性神经功能障碍，多见于儿童、少 年。2、脑出血cerebral hemorrhage：黍粒样 动脉瘤破裂，引起SAH, 脑出血，脑室 出血。,33,诊 断diagnosis,1、脑血管造影： 确诊 ICA床突上段狭窄，闭塞；异 常血管网2、头CT 梗死、脑萎缩、出血；SAH3、MRI MRA 异常血管网,34,35,36,治 疗therapy,无特殊治疗 缺血-扩血管 出血-血肿清除；脑室外引流；VP分流 颞肌（颞浅动脉）帖敷术 颞浅大脑中动脉吻合 颈上交感神经节切除 颈动脉周围交感神经剥离术 血量增加,37,第三节 颈内动脉海绵窦瘘carotid-cavernous fistula,颈动脉海绵窦段破口 动脉血-海绵窦-临床症状1.颅内杂音2.突眼3.眼球搏动4.眼球运动障碍 3、4、6脑神经5.三叉神经第一支6.眼底征象 水肿、出血诊断：脑血管造影治疗：介入栓塞治疗（首选）,38,第六节 脑卒中外科治疗,缺血性卒中外科治疗 出血性卒中外科治疗,39,一、缺血性卒中的外科治疗,脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的60-70%。 颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄，年龄40岁以上，男多于女 原因：动脉硬化症 胶原病 炎 症,40,临床表现clinic presentation,1、短暂性脑缺血发作（TIA）： 短暂神经功能障碍2、可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）： 时间超过24小时至数天可逆性神经 功能障碍。3、完全性卒中（CS）： 梗死灶，神经功能障碍 不能恢复 轻、中、重,41,诊 断diagnosis,1、脑血管造影：狭窄部位2、头CT或MRI3、颈动脉B超或多普勒超声检查4、脑血流量测定：不对称脑灌注,42,治 疗therapy,1、颈动脉内膜剥脱术 狭窄50%，24小时内2、介入-支架扩张3、颅外颅内动脉吻合 颞浅动脉-大脑中动脉 枕动脉-小脑后下动脉 枕动脉-大脑后动脉,43,二、出血性脑卒中的外科治疗,特点：1、高血压动脉硬化晚期病理改变2、年龄：多发于以上50岁；3、性别：男多于女4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉最多见5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、 脑干6、病理生理：血肿 颅高压和局部压迫 相应临床症状体征,44,临床表现,取决于出血部位和量,45,出血卒中分级,级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫。级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫；两瞳 孔等大或仅轻度不等级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑强 直，双瞳散大，生命体征明显紊乱,46,诊 断diagnosis,1、病史history：多有高血压病史2、体征sign:偏瘫、失语、瞳孔散大等。3、辅助检查:头部CT对急性脑出血的定 位准确，表现为高密