宫腹腔镜联合导丝治疗输卵管阻塞

宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞进展,1,不孕症是影响男女双方身心健康和家庭幸福的实际问题，据联合国1990年统计由于男性因素造成不孕占8-22%，女性因素占25-37%，双方因素为21-38%。近年来随着性传播疾病、宫内感染、子宫内膜异位症的增多，女性不孕因素有增高的趋势，一些发达国家统计甚至已超过40%，输卵管阻塞性不孕是女性不孕症的主要原因，占女性不孕的1/3，也有人报道为40%60%。输卵管阻塞性不孕的治愈率达78%。而传统的检查方法诊断准确率低，治疗作用有限。妇科内镜技术在输卵管不孕的诊疗方面，取得了迅速的进展,宫腹腔镜联合技术已成为诊断和治疗不孕症的金标准和首选方法。,2,下面分几方面介绍一下本专题的内容,1、输卵管闭塞的病因及病理形态 有资料表明：在不孕症患者约有10%20%的患者存在输卵管近断的阻塞，其中20%30%可能是由于生理性痉挛所致，大多数的情况下输卵管内造成的阻塞是由于组织碎屑或蛋白质样物质的滞留所致，导致输卵管近端闭塞的首位病理改变是输卵管非特异性慢性炎症,占67.02,其次是输卵管管腔纤维闭塞和结节性输卵管炎,各占11.54,再次为输卵管子宫内膜异位症,占6.60,输卵管结核、输卵管异物结节以及未见明显病变者各占1.10。输卵管中段和远端阻塞主要是由于输卵管的炎症引起，病理大多数是非特异性炎症、子宫内膜异位症、纤维化改变。,3,2、为什么采用宫腹腔镜联合手术 1）、发现宫腔内的病变，导致子宫性不孕 A、子宫畸形引起的不孕 子宫和宫颈是从苗勒管衍化而来的，先天性苗勒管发育异常中80%将导致子宫纵隔畸形。纵隔组织是由富含胶原及少量细胞成份的肌纤维组成，其内缺乏血管并且无内膜生长，当孕卵在该部位着床，可造成胎盘局部缺血或植入困难，导致习惯性流产，早产，甚至不孕。 B、宫腔粘连引起的不孕 宫腔粘连发病率逐年增加是引起不孕的重要原因，占继发性闭经1.7%，占不孕症的40%。尤其在继发于人工流产发病率明显增高。 C、子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤摘除术,4,D、宫内异物的定位和取出 干扰妊娠的宫内异物特别是断裂或（和）嵌顿的遗忘宫内节育器（IDU）、胎儿骨片、丝线接头等处理使用有效。夏恩兰等报道宫腔镜子宫腔异物取出术是治疗子宫内膜钙化的首选方法，只有宫腔镜可以直接观察到并取出残留的胎骨，可代替传统的盲目刮宫和子宫切出术。未取净嵌顿于基层的胎骨术后有可能妊娠，不必强求取净嵌入基层的胎骨，以免发生子宫穿孔。 E、发现宫腔的意外病变 子宫内膜结核、子宫内膜上皮内瘤变甚至子宫内膜癌。 F、IVF技术前必须的一项辅助检查手段。,5,6,7,胎骨残留,8,9,10,11,2）、发现盆腹腔内的不孕因素 卵巢疾病引起的不孕 A、多囊卵巢综合症 多囊卵巢综合症（PCOS）的传统术式是卵巢楔形切除，术后常可诱发排卵。但这种方法易发生卵巢周围粘连，降低多囊卵巢综合症合并不孕症的术后妊娠率。腹腔镜手术术式简单，损伤小，通过卵巢表面电灼打洞术即可达到促排卵的目的。据报道，多囊卵巢综合症经腹腔镜治疗后排卵率可达92%，PCOS合并不孕症者术后妊娠率为84%，在加用克罗米芬促排卵后，妊娠率可提高到89%，有报道，卵巢表面电灼打洞术还有助于PCOS患者卵巢功能恢复，甚至包括雄激素分泌功能的恢复，而且经过18到20年后三分之二的患者卵巢功能仍然保持正常，持续有排卵。 B、卵巢肿瘤引起的不孕 据报道，部分不孕是因卵巢肿瘤阻碍了输卵管开口，卵子无法正常进入所致。,12,13,C、卵巢未破裂黄素化综合征 患者基础体温呈双相、子宫内膜呈分泌反应，因此用基础体温测定和子宫内膜的诊刮及阴道脱落细胞检查不能检测出卵巢是否有真正的排卵功能，而结合腹腔镜检查可以发现无卵泡破裂的痕迹，提高不孕因素的诊断率。 D、慢性盆腔痛引起的不孕 慢性盆腔痛是不孕因素之一，而子宫内膜异位症、盆腔粘连是导致慢性盆腔痛的重要因素，而腹腔镜手术后慢性盆腔痛的缓解率可达80%以上。腹腔镜为诊断内异症的必要检查方法，特别是对不明原因不育或腹痛的患者应首选腹腔镜检查给与明确诊断。由于内异症所致输卵管梗阻较少发生，约为7.2%15%左右，因此内异症合并不孕症患者腹腔镜术后妊娠率较高，术后一年内妊娠率可达48%66%左右。 基于以上因素行宫腹腔镜联合检查可以排除其它原因导致的不孕。,14,视频演示一,15,3、诊断输卵管阻塞常用的检查方法 输卵管的通畅检查是不孕症研究的一项基本内容。此种检查常用方法包括输卵管通气、输卵管通液术及输卵管造影术等。各种方法各有其优缺点及实用价值。 A、输卵管通气检查诊断准确率低，仅为45%50%。所以，通气试验不适宜作为输卵管通畅性检查的筛查方法。是现已经被淘汰的方法。 B、输卵管通液检查方法简便易行，作为诊断输卵管阻塞性不孕的一种初筛手段是必需的。但此种方法通畅程度靠推注感觉和进水量大致估计，如注液后输卵管积水或输卵管卵巢积水内可造成通畅假象，因此不能确定通畅或不通畅侧别，同时也不能了解子宫及盆腔内病变情况，误诊率较高。 C、HSG（子宫输卵管造影）能快速显示子宫腔形态及两侧输卵管通畅程度,较精确地判定子宫及输卵管内病变的部位及性质,可以发现某些盆腔疾患，如输卵管周围粘连，但其治疗作用有限。 D、WHO1986年提议并推荐输卵管通染液腹腔镜检查作为判断输卵管通畅度的方法。,16,4、宫腔镜在输卵管阻塞性不孕诊疗中的作用 (1)宫腔镜输卵管口插管加压注药术。 使用宫腔镜输卵管口插管加压注药术的压力为100mmhg左右，直接将液体注入输卵管腔，使输卵管腔部分粘连和轻中度阻塞得以分离、疏通；可以了解输卵管绝育后复通术后的效果；宫腔镜下通液可取代常规的输卵管通液，宫腔镜下既可检查又起到治疗的作用，还避免了放射线的照射。 (2)输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术。有学者提出阻塞物是输卵管的分泌物和月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的反流，可以导致输卵管不全或完全阻塞，如输卵管壁无损伤，冲洗和导丝插入可使输卵管重新通畅。有资料表明，造影显示输卵管近端阻塞的患者中约有1/4并无输卵管阻塞，真性阻塞的患者行输卵管插管通液，妊娠率31.9%。但单纯的宫腔镜不能解决输卵管腔外部和盆腔内部的不孕因素。,17,5、腹腔镜在输卵管阻塞性不孕治疗中的作用 （1）粘连松解术：盆腔炎、内异症手术后粘连等可以导致附件粘连，输卵管卵巢粘连，输卵管迂曲、打折，导致不孕。腹腔镜手术可以松解粘连，使术后妊娠率达到81.0%。 （2）输卵管伞端成形术：炎症后，输卵管伞被纤维组织包裹，形成伞端的闭锁和狭窄，在腹腔镜下行伞端成形术后，可以提高妊娠率达50%。 （3）输卵管造口术：腹腔镜下解除输卵管的积水，提高妊娠率。但在有正常黏膜或黏膜皱褶中度衰减者术后妊娠率为44.0%，而无皱褶或管内黏膜粘连严重者术后妊娠率为0。因此，单独的腹腔镜手术受到了限制。 （4）腹腔镜输卵管吻合术：适用于输卵管结扎术后要求复通的患者。先用美蓝通液，确定结扎的部位，切除原输卵管术后斑痕，用血管吻合线，间断缝合2针，上下各一针。术后每天通液，注药，防止再次粘连，术后复通率可达90%以上，高于开腹手术。,18,19,20,视频演示二,21,视频演示三,22,视频演示四,23,目前，腹腔镜已成为现代妇科诊断与治疗不可缺少的微创技术，对不孕症的病因诊断有非常重要价值，除可准确评价输卵管的通畅情况,还能直视内生殖器的形态，了解卵巢排卵功能以及盆腔内有无炎症、粘连及内膜异位病灶等。同时可施行粘连松解术、输卵管造口术、伞端成形术。但腹腔镜对诊治输卵管近端的梗阻或管腔内部病变效果不佳。此时依赖于宫腔镜的联合治疗。,24,6、 宫、腹腔镜联合手术在输卵管阻塞性不孕治疗中的作用 宫、腹腔镜联合手术，同时施行宫腔和腹腔两种以上病变的诊断和治疗。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，是目前最有效的治疗方法。术中通过宫腔镜经输卵管插管、分离粘连、疏通输卵管，并注入美蓝溶液,在腹腔镜下动态观察输卵管的充盈和溢出情况,可以准确判断其通畅程度及梗阻部位,被公认为最可靠的输卵管通畅性检查方法。文献报道：二镜联合治疗输卵管梗阻，输卵管复通率大大提高，宫内妊娠率高达47，但仍存在术后再次粘连及梗阻的问题。 宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞过程 1） 腹腔镜检查及手术过程 采用经气管插管及静脉复合麻醉成功后，用气腹针形成气腹，置入腹腔镜依次检查子宫、附件、直肠窝、盆腹膜以及大网膜、胃、肠、肝、胆等盆腹腔脏器。如术中发现盆腔粘连直接行盆腔粘连松解术，见伞端积水，则行输卵管造口术，并直接行通水术了解输卵管通畅情况。,25,2） 宫腔镜检查及导丝插管术手术过程 置入宫腔镜后，观察宫颈管及宫腔内壁、输卵管开口等情况。直视下指导宫腔镜到达输卵管开口，并将导引导管朝向输卵管口，将顶端插入输卵管口，注入美蓝溶液，并用腹腔镜观察输卵管伞端的溢出，如果伞端有溢出，证明输卵管通畅，可结束手术。如果没有看到伞端有液体溢出腹腔，必须从输卵管近端置入内管证实输卵管堵塞，将有导丝的内管置入导引导管，仔细运动内管，使有导丝的内管逐步进入子宫-输卵管间质部和峡部，除非遇到明显的阻力，在腹腔镜下可看到导丝进入间质部，显示近端输卵管或输卵管峡部的特殊的弓，在腹腔镜下用器械改变输卵管位置或使变直可以有利于导丝置入。如遇到明显阻力则停止，拔出输卵管导丝，从内管注入美蓝溶液，观察输卵管情况。,26,27,28,通液致输卵管不全穿孔,29,30,31,视频演示五,32,7、宫腹腔镜联合导丝治疗输卵管阻塞的并发症和注意事项 1） 内镜联合治疗输卵管梗阻，使得输卵管复通率大大提高，宫内妊娠率高达47%，但仍存在着术后再次粘连及梗阻的问题。术后加用中药辅助治疗将促进妊娠率的提高，但目前文献报道较少见。 2）输卵管穿孔，发生的比率取决于术者的经验，导丝的质量。 3）该术式的手术时间选择至关重要，月经干净