病历书写规范

中医住院病历质量评估标准,共分为以下八个部分：第一部分 病 案 首 页 10 分第二部分 入 院 记 录 20 分第三部分 病 程 记 录 25 分第四部分 手 术 相 关 记 录 10 分第五部分 上级医师（副高以上）查房记录10分第六部分 出 院 记 录及出院证明书 10 分第七部分 辅 助 检 查 5 分第八部分 医 嘱 及 病 历 书 写 10 分 每个部分分为基本要求和扣分项目。,第一部分 病 案 首 页 10 分,基本要求,4按照国际疾病分类标准及中医疾病分类编码进行正确分类5入院时情况、出院情况按要求填写6药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写,基本要求,7麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写8诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限等按实际情况填写9医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名10按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写,1.2 扣分标准,扣分标准,扣分标准,扣分标准,扣分标准,扣分标准,扣分标准,扣分标准,第二部分、入 院 记 录 20 分,2.1 基本要求,基本要求,(3)伴随症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状(4)发病以来诊治经过及结果：曾作过任何特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。结合十问简要记录患者发病的寒热 、饮食、睡眠、情志、二便等情况描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料,基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,2.2 扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,第三部分、病 程 记 录 25 分,3.1 基本要求,基本要求,2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录1次病程记录。,基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,3.2 扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,第四部分.手 术 相 关 记 录 10 分,4.1基本要求,基本要求,基本要求,基本要求,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,第五部分.上级医师（副高以上）查房记录10分,扣分项目,扣分项目,第六部分.出院记录及出院证明书10 分,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,扣分项目,第七部分.辅 助 检