伤口评估与治疗护理

,伤口评估与治疗原则,伤口评估,伤口评估是伤口处理的开始是一个动态的过程关系到正确选择方法和敷料要求客观、准确、符合病人状况使用必要的工具,完整的伤口评估,个人因素全身性因素局部性因素,个人因素,营养的评估疼痛的评估心理、生理、社会等评估,全身性评估,年龄潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病血液循环系统疾病 感觉性或运动性障碍性疾病全身用药情况,局部性评估,判别伤口的类型伤口的位置伤口的大小和深度渗出液的颜色、量、性质及气味伤口外观（基底）伤口周围皮肤情况疼痛伤口感染,伤口分类以愈合时间、颜色、是否有感染来分类伤口位置各种不同类型的伤口好发于身体不同部位有些部位要考虑具体方案：骶尾部、臀部敷料易于卷边，脚伤口的包扎,局部性评估,伤口测量频率慢性伤口：一次/1-2周急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时 头二维面积：长*宽（表浅）三维面积：长*宽*深（坑洞）结痂伤口需先除痂才可测得照相机：直接取得伤口真实照片 脚,局部性评估,局部性评估,使用测量工具或参照物,伤口测量窦道：是指深部组织坏死后形成开口于皮肤或黏膜的盲性管道，它只有一个开口。瘘管：是连接体表与内脏或深层组织之间的病理性管道,有内口与外口。即一头在空腔脏器内，另一头在皮肤表面，两头相通者叫瘘管。 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。,局部性评估,渗出液的颜色、量、性质及气味颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、 绿色、黄褐色量少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%（伤口中有中到大量的渗液，应考虑皮肤保护）,局部性评估,气味无味臭味：伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织，粪便污染粪臭（大肠杆菌） 腐臭（厌氧菌）腥臭（绿脓杆菌） 恶臭（混合感染）,局部性评估,伤口外观（基底）基底颜色：黑、黄、粉、红大小：用100 75 50 25 或14 2 4 34 44描述正常的肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成，呈鲜红，颗粒状，质地柔软，触之不易出血。,局部性评估,伤口周围皮肤情况颜色弹性水肿完整性皮炎、糜烂疼痛从0(无痛）-10（最痛）来记录,局部性评估,感染伤口局部症状：周围红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，有异味出现，伤口生长静止。全身症状：发热、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大。实验室检查：取分泌物或组织深部液可培养出细菌。老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者不能显示正常出炎性反应。,局部性评估,伤口细菌培养采样,用NS冲洗伤口去除过多的分泌物十点采样法(应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦痂、坏死物上取样),伤口治疗的总原则,伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。T=Tissue management 软组织的处理（清创）I=Infection or inflammation control 控制感染或炎症M=Moisture Balance 湿润平衡E=Edge of Wound 伤口边缘,伤口分期处理原则,T,I,M,E,清创方法的分类,外科清创非外科清创保守锐性清创机械性清创自溶性清创化学性清创生物性清创,保守锐性清创,定义用锐性器械去除失活的组织剪刀、手术刀,保守锐性清创,保守锐性清创,适用于去除较厚的粘连紧密的焦痂或失活组织迅速有效必要时可重复操作清创后可配合敷料的使用，促进愈合失活组织中无神经，理论上不引起疼痛,遇到以下情况需马上停止 明显出血/凝血功能障碍 暴露重要解剖结构（骨、筋腱、神经、血管） 穿透筋膜 足跟稳定的焦痂/缺血性伤口一般不宜清创 患者明显疼痛,保守锐性清创的注意事项,选择护理敷料的标准,能保持生理环境防止干枯有利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染危险