XXX人民医院质量与安全管理持续改进方案

等级医院评审资料汇编制度修订第1页，共7页2018年医院质量与安全管理持续改进方案为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，促进医院质量内涵建设，提升医院管理水平，结合我院实际制定本方案。一、指导思想以“XXXXXXXXXXX”的服务理念、“XXXXXXXXXXXXX”的医院宗旨为指导，结合医疗质量管理办法、上级文件和本院相关规定的要求，保证医院质量与安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、优质的医疗服务。二、工作目标按照医院总体工作目标和2018年等级医院创建工作方案，强化责任，严格落实各项分期目标任务，确保实现医院管理的规范化、标准化、科学化，建立医院管理持续改进长效机制，持续改进医疗质量，提升医院管理水平和服务能力。三、重点质控指标1、全院住院患者平均住院日62天，急性期住院患者平均住院日45天。（神经科一、三、四病区住院患者平均住院日58天；神经科二、五病区住院患者平均住院日62天；神经科六病区住院患者平均住院日70天；临床心理科住院患者平均住院日30天；老年病科住院患者平均住院日80天，综合科一病区住院患者平均住院日25天）；2、临床路径病例入组率30，病例入组完成率50；等级医院评审资料汇编制度修订第2页，共7页3、3日确诊率90；入出院诊断符合率90；门诊与出院诊断符合率85；治愈好转率90；非计划二次返院率2；4、精神药品联合使用率10；出院时多种抗精神病或抗抑郁药联合使用率1；国家基本药物使用金额比例25；5、重点病种的出院患者随访率70；出院约诊率30；6、四类自杀自伤、伤人毁物、擅自离院、躯体疾病猝死风险评估率、准确率、核准率100；MECT术前风险评估率、住院适宜性评估率、心理创伤评估率、物质滥用评估率100；7、药费收入占医疗总收入比重门诊89，一、二、三、四、五、六病区18，综合科一病区、老年病科、心理科28；8、大型线设备检查阳性率50，检查阳性率60；9、无违背医学伦理医疗行为，新技术新项目通过伦理审查率100；10、输血治疗知情同意书签署率100；输血前感染筛查检测率100；11、住院病案首页填报完整率100；7日归档率100，3日归档率90；主要诊断选择正确率90；12、年度住院病案总检查数占总住院病案数70，甲级病案率90，无丙级病历；13、急救类、生命支持类医学装备完好率100；30万以上医学装备的效益分析、反馈，完成率100；14、装备的资质认证、验收、安装、建档率95；申购、论证、审批、采购率95；等级医院评审资料汇编制度修订第3页，共7页15、抗菌药物品种使用神经科不超过10种，综合医疗不超过35种；住院患者抗菌药物使用率5（神经科一、二、三、四病区、心理科4，五、六病区7），综合科一病区、老年病科60）；使用强度神经科控制在每百人天5DDDS以下（神经科一、二、三、四病区、心理科每百人天4DDDS以下，五、六病区每百人天7DDDS以下），综合科一病区、老年病科控制在每百人天40DDDS以下；16、非限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率30，限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50，特殊级抗菌药物使用前微生物检验样本送检率80；17、麻醉药品、一类精神药品及特殊药品批号、帐物管理达标率100；18、列入药品处方集和基本用药目录的药品储备，每年增减调整药品率5；不合理处方1；19、医院感染发生率10；漏报率10；法定传染病报告率为100；手卫生依从性85，洗手方法正确率90；20、入院24小时跌倒、高危患者压疮、攻击、自杀、外走、噎食等高危患者风险评估率及ADL评估率90；患者身份识别执行率100；保护性约束率8，约束患者护理合格率100；21、住院患者年压疮发生率005；住院患者年跌倒发生率逐年下降；22、信息系统运行稳定、安全，信息安全执行率100；有数据备份、数据异地备份等安全措施，机房安全措施完备率100。等级医院评审资料汇编制度修订第4页，共7页四、重点内容及措施（一）完善医院质量与安全管理体系1、医院质量与安全管理。根据医院现状及工作目标，调整医院质量与安全管理委员会及各专业委员会人员、制度、职责，将重点质控指标分解到各委员会及相关职能部门，每月汇总质量与安全指标相关信息，并对运行情况进行分析，并对存在的问题拟定改进措施，对改进效果进行跟踪验证。制定质量与安全管理年度工作计划，做好半年及年度总结，认真开展质量与安全检查、考核工作，研讨分管专业领域内质量与安全相关问题，提出改进方案，实现质量与安全管理的持续改进。建立质量与安全分析会议制度，各质量与安全委员会每半年至少组织1次委员会会议，由主任委员主持，委员会办公室负责通报质量指标、质量管理、质量安全、质量保障等运行情况，存在的问题与困难，拟采取的改进意见，下一步工作计划和报请委员会讨论决定的事项。分析会议应将解决的事项，达成的决议以会议纪要形式上报医院质量与安全管理委员会备案。医院质量与安全管理委员至少每半年组织召开1次会议，听取各委员会的质量与安全汇报，审定医院年度质量管理目标和工作计划，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，协调各委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划，推进医院质量与安全管理持续改进。等级医院评审资料汇编制度修订第5页，共7页2、科室质量与安全管理切实落实院科两级管理，建立健全科级质量与安全管理组织。科主任为科室质量与安全管理第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理工作，成立质量与安全管理小组，拟定科室工作计划、工作制度并认真组织实施；根据医院下发科室质量与安全管理质控分析模板，定期督导科室质量与安全管理活动，应用质量管理方法和工具，提高科室管理能力。（二）提高质量管理数据推送及时性和准确性进一步完善医院临床数据管理建设，建立医院质量信息数据库，通过信息系统自动获取与手工统计上报相结合的方式，每月统计重点质控数据，及时推送给各相关临床、医技科室。通过数据分析将医院全面质量管理标准化、规范化、常态化。（三）持续提高医疗质量与医疗安全1、病案质量管理。建立以电子病历为核心的医疗质量管理体系，健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病案率。监督医院的电子病历的适时升级和规范运用。2、加强全院医疗质量与安全管理。认真执行医疗质量和医疗安全的十八项核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患；认真贯彻落实医疗技术准入、监督、评价制度。加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。等级医院评审资料汇编制度修订第6页，共7页3、加强医院感染的宣传教育、预防和监测工作。监督落实医院感染的监测、诊断和报告制度。加强对医院感染控制重点部门的管理，降低院内感染发生率。4、加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进行审核，规范医院抗菌药物使用率。5、加强全院护理质量与安全的管理。建立完善护理管理组织体系。建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量考核标准、考核标准和持续改进方案。深入开展优质护理服务，实施护理目标管理责任制，临床护理工作以病人为中心，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，为患者提供全面、全程的责任制整体护理服务，减少负性事件发生，保障患者安全和提高护理工作质量。五、考核办法1、医院质量与安全管理委员会将定期对照责任书的监测指标，依据医院质量与安全管理委员会督导记录表（见2018年医院质量考核标准）严格考核，考核得分95分为优秀，9094分为良好，8589分为合格，84分以下为不合格。考核结果将计入各科室年终目标考核分值，并与中层干部年度考核挂钩。等级医院评审资料汇编制度修订第7页，共7页2、医院三级质控以三种形式落实考核。一是各质控部门日常对业务科室进行督查；二是各职能部门每月一次对临床科室质控小组进行质控考核；三是由