急性非静脉曲张性消化道出血诊治流程PPT课件

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程,永州三医院ICU,1,定义,指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。,2,3,邓长明，男，76岁，2014年6月4日入院,主诉：黑便，呕血半月加重1小时,现病史：患者半月前开始出现黑便，呕血，在我院治疗后好转出院，一小时前进食后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。,4,既往史：身体一般，20年前有呕血病史，无肝硬化病史。,个人史、婚姻史及家族史：久居永州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。,5,查体：T：36，P：73次/分，R：20次/分，bp:110/55mmhg,神志清醒，重度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率73次/分，律齐，无杂音，腹平，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力，肌张力正常。,6,辅助检查：5月28号我院胃镜：“胃多发溃疡(A2-H2期)，十二指肠球部溃疡(S1期)”入院急查血气分析：血红蛋白不能测出,7,初步诊断：胃多发溃疡(A2-H2期)，十二指肠球部溃疡(S1期)失血性贫血,8,以往内镜分期,1.活动期（A期）2.愈合期（H期）3.瘢痕期（S期）,9,活动期（A期）,此期溃疡面长有厚苔，又称“厚苔期”，A期分为两个不同阶段。A1期：溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血水肿，无皱续集中。A2期：溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞，此期患者必须积极治疗。,10,愈合期（H期）,此期因苔薄，又称“薄苔期”。H1期特征为溃疡缩小，周围有上皮再生，形成红晕，粘膜皱襞向溃疡集中。H2期溃疡明显缩小，接近愈合。此期患者一般尚需维持治疗。,11,瘢痕期（S期）,此期已无苔，而形成瘢痕。S1期为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期，仍需巩固治疗。S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷粘膜皱襞向该处集中，颜色与正常粘膜相似，代表溃疡痊愈并稳定，进入此期时一般可停止治疗。,12,Forrest分级,13,14,急性上消化道大出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,15,紧急评估（即刻完成）,患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏5,16,紧急评估,A. 气道,B. 呼吸,C. 循环,17,紧急评估,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识判断,意识状态评分表（Glassgow 评分）,18,急性上消化道大出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,19,紧急处置（2分钟内完成）,心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血,常规处理,20,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,抗HP治疗及预防感染,21,急性上消化道大出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,22,二次评估病因评估,在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估,病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,23,二次评估,病情严重程度的评估 病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一6，15,上消化道出血病情严重程度分级,注：休克指数=心率/收缩压,24,二次评估,是否存在活动性出血的评估 临床上出现下列情况考虑有活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,1,2,3,4,5,25,二次评估,出血预后的评估,26,急性上消化道出血患者的Blatchford评分,项目,检测结果,评分,收缩压mmhg,100-109,90-99,90,1,2,3,血尿素氮mmolL,6.5-7.9,8.0-9.9,10.0-24.9,25,2,3,4,6,血红蛋白gL,男性,120-129,100-119,100,女性,100-119,100,1,3,6,1,6,其他表现,脉搏100次min,黑便,晕厥,肝脏疾病,心力衰竭,1,1,2,2,2,27,Rockall再出血和死亡危险性评分系统,变量,评分,年龄（岁）,0,60,1,60-79,2,80,3,-,休克状态,无休克,心动过速,低血压,-,伴发疾病,无,-,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无变化Mallory-Weiss综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,-,上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血,28,肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级,项目,分数,1,2,3,肝性脑病（级）,无,12级,34级,腹水,无,轻中度，对利尿药有反应,张力性腹水，对利尿药反应差,胆红素（mmolL）,34,34-51,51,白蛋白gl,35,28-35,28,凝血酶原时间延长(s),4,4-6,6,国际标准化比值（INR）,1.7,1.72.3,2.3,29,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,30,内镜,内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，应尽量在出血后2448h内进行；药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,31,内镜治疗方法,1、药物喷洒止血2、药物注射止血3、金属夹止血治疗4、高温凝固止血,32,介入治疗,1、血管加压素经动脉灌注2、选择性动脉栓塞术,33,手术治疗,1、经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多， 呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴