骨关节炎的阶梯治疗

骨关节炎的阶梯治疗1关节退变与骨质疏松是老龄化的必然结果2老年疾病备受世人关注随着老龄化进程骨关节炎将日益增多65岁以上OA患病率为80OA致残率53OA的治疗是国内外研究的重要课题3骨关节炎的治疗4治疗骨关节炎的阶梯治疗关节置换关节清理术封闭、NSAID止痛理疗、功能锻炼5粘弹性补充疗法6玻璃酸钠在关节中的存在方式软骨表面不定结构层（HA糖蛋白）关节液游离态（HA蛋白质）软骨基质蛋白多糖聚合物（HAPGS）1润滑关节，缓冲应力2充当填充剂和扩散屏障3清道夫功能和调节细胞功能生理功能7粘弹性补充疗法保护软骨润滑关节抑制炎症缓解疼痛缓解疼痛改善功能缓解病程进展提高生活质量8粘弹性补充疗法治疗OA的保护软骨促进修复HA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障增加PGA聚集，抑制其降解，保护软骨基质，促进软骨修复机理19粘弹性补充疗法治疗润滑关节减轻磨损润滑减震减轻组织磨擦缓解关节僵硬增加运动度吸收应力减轻损伤保护软骨机理210粘弹性补充疗法抑制炎症减少渗出与炎症介质结合，抑制炎性渗出抑制白细胞移动和趋化作用阻碍炎症介质向周围组织扩散机理311粘弹性补充疗法治疗OA的缓解疼痛炎症介质滑膜、软骨神经细胞膜痛觉感受器二十烷缓激肽胺细胞活素化学介质前列腺素5羟色胺HAHA机理412OA粘弹性补充疗法（VISCOSUPPLEMENTATION）关节腔补充外源性HA恢复滑液润滑促进软骨修复改善关节功能13软骨粘弹性补充抑制炎症反应减轻疼痛提供关节软骨保护屏障提供自然修复的内环境润滑、营养、保护、止痛14选择性有限化局麻下关节镜清理15OA的特点以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患OA的关节镜治疗应考虑到软骨、滑膜、半月板、骨赘增生等相关病理改变16OA滑膜炎等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜17OA游离体取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤18髁间窝撞击成形术祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能19半月板损伤处理等离子刀半月板清理和成形术20关节软骨损伤的处理21THETHERAPYFORCARTILAGEINJURYINOA骨性关节炎软骨损伤的处理关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍22MICROFRACTUREAUTOGRAFTOFCARTILAGEALLOGRAFTOFCARTILAGETISSUEENGINEERING钻孔微骨折术自体软骨移植异体软骨移植组织工程关节软骨损伤的处理TREATMENTOFOAWITHCARTILAGEINJURY23MICROFRACTURE微骨折术CARTILAGEDEFECTREMOVALOFFREEFLAPOFCARTILAGEMICROFRACTUREBLEEDBLOTAFTERMICROFRACTURE2YSECONDLOOK24MICROFRACTURE微骨折术软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨MICROFRACS25OUTCOMESOFMICROFRACTURE疗效FICAL197985KNEES6779GOODOREXCELLENTEWING1990223KNEES16373IMPROVEMENTFRIEDMAN198473KNEES4460IMPROVEMENT40YRSBETTER2534NOCHANGE45DETERIARATIONJOHNSON19907400KNEES75SATISFACTION12WITHOUTSPRAGUE198169KNEES5174GOOD7101118年龄、力线、运动量、期望值26清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱减轻症状，改善功能，提高生活质量过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复关节清理术目的27术后粘弹性补充治疗关节镜下清除P物质，改善临床症状大量生理盐水关节腔灌洗后HA下降建议关节镜术后肿胀消退后注射HA术后注射HA有助于改善关节内环境28自体软骨移植29HANGODY报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损自体软骨移植修复软骨缺损MOSAICPLASTY30MOSAICPLASTY31TISSUEENGINEERINGOFJOINTCARTILAGEDEFECTTRANSPLANTATIONOFTISSUEENGINEEREDCARTILAGE组织工程修复软骨损伤32OSTEOTOMY截骨术33截骨术调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨载荷34VARUS/VALGUSMALALIGNMENTNORMALJOINTSPACEINDICATIONS适应证膝关节内外翻畸形下肢力线异常关节间隙尚好胫骨高位截骨调整力线35单髁人工关节置换UNICONDYLARARTHROPLASTY36单髁置换术适应证单间室的OA对侧间室和髌股关节未累及交叉韧带完整膝关节稳定膝关节屈曲畸形小于15度内翻畸形小于10度膝外翻畸形小于15度VARDI,GSTROVER,AETHEKNEE2004,115,38939437禁忌证相对禁忌症髌股关节软骨损伤/疼痛对侧间室软骨损伤ACL损伤类风湿性关节炎感染年轻/运动量大、身体肥胖38单髁置换优点UNICONDYLARARTHROPLASTY保留髌股关节保留对侧关节间室保留交叉韧带本体觉好39严重的单间室膝OA单髁置换UNICONDYLARARTHROPLASTY截骨少、失血量少，创伤小、并发症少功能好，康复快，患者乐于接受手术40关节镜技术在单髁置换中的意义评估关节内解剖结构髌股关节间室对侧间室ACL前交叉韧带的质量对侧关节间室半月板有无损伤髌股和对侧间室软骨退变情况41辅助性治疗作用处理非置换间室的半月板损伤髁间窝成形解除ACL嵌压选择性清理滑膜增生半月板半月板损伤髁间窝成形42辅助治疗髌股关节退变髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹减轻髌股关节软骨磨损髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状髌股支持带松解RF髌周去神经化43软骨下骨浅层损伤影像学难以判断关节镜检查可以弥补影像学不足避免手术盲目性，提高术后疗效关节镜评估关节软骨的质量4445局限性表面置换关节置换越来越局限化和微创化对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采用表面置换是一种趋势46髌股关节置换PATELLAFEMORALARTHROPLASTY适应证单纯髌股关节软骨损伤轴线正常内外关节间室软骨正常47PATELLAFEMORALARTHROPLASTY48人工全膝关节置换术关节软骨严重剥脱间隙狭窄畸形力线严重异常者49OA全膝关节置换50OA全膝置换术后51OA是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律OA的治疗是一个系统工程粘弹性补充疗法有助