ESD和EFR围手术期处理

1,内镜黏膜下剥离术和内镜下全层切除术围手术期处理,消化科 舒小闯,2,内镜黏膜下剥离术（ESD）,指从确定行胃ESD手术起至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。有专家提出将围手术期截止至患者出院，但这样可能并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有迟发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群，如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高。,3,ESD围手术期定义,不同于患者自身黏膜损害因素和防御-修复因素失衡所导致的消化性溃疡，人工溃疡是由于内镜操作所造成的医源性溃疡，为避免出院后即疏于指导和监控，将围手术期定义截止至人工溃疡愈合，不仅提高了医师的重视程度，有助于患者教育和用药疗程的监控，而且便于开展解决临床实际问题的高质量临床研究。,4,ESD围手术期定义,5,优化操作环境和条件用药,推荐常规使用祛泡剂、黏液祛除剂改善胃ESD手术视野，应注意西甲硅油与水的配比，保证足够的反应容量和反应时间，同时在镇静/麻醉患者应控制饮水量小于50ml，尽量减小误吸风险。建议使用解痉药维持相对稳定的内镜操作环境，注意抗胆碱类解痉药物的禁忌证和不良反应，有必要探索术中局部喷洒的解痉剂,6,预防术后并发症用药,质子泵抑制剂在预防出血方面的循证医学证据最为充分，推荐作为胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物，静脉应用PPI（如泮托拉唑40 mg），每 12 h 1次， 23 d后改为口服标准剂量PPI（如泮托拉唑40 mg），每日1次，早餐前半小时服药，疗程48周。对存在迟发出血危险因素的患者，建议采用8周疗程，伴人工溃疡延迟愈合危险因素的患者术后使用PPI联合瑞巴派特等胃黏膜保护剂，可产生一定协同作用,7,关于抗生素,胃ESD治疗后出现菌血症风险低，即使出现也多为一过性。不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物，对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感染高危因素时，可酌情考虑预防性使用抗菌药物,8,关于止血药,由于证据缺乏，不推荐止血药物作为胃ESD术后一线用药,9,围手术期根除Hp,日本指南和我国共识均推荐对Hp阳性接受胃ESD治疗的患者应行Hp根除，“建议”推荐Hp阳性接受ESD治疗的早期胃癌或高级别上皮内瘤变患者行Hp根除，可预防异时癌或降低胃癌的发生风险。需要强调的是，即便成功根除Hp后，仍无法杜绝胃ESD后异时癌的发生，仍需定期监测，并加强患者教育，及时沟通说明情况,10,用药重视个体化,心脑血管疾病患者胃ESD围手术期用药是我们关注的重点。胃ESD本身就属于高出血风险的操作，因此服用抗栓药物的患者围手术期用药调整必须权衡出血和血栓栓塞的风险，在充分评估胃ESD的紧迫性、患者发生血栓栓塞和出血的风险后制定手术计划和抗栓药物的调整方案。高危血栓栓塞风险的患者会同时服用多种抗血小板或抗凝药物，其用药调整应慎之又慎。噻吩吡啶类药物联合应用PPI时，尽量避免使用对细胞色素 CYP2C19竞争性抑制作用较强的PPI，如奥美拉唑、埃索美拉唑等；建议使用对CYP2C19竞争性抑制作用弱的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑等,11,争议点和最新进展,1.胃ESD人工溃疡创面局部使用药物（聚乙醇酸补片，并喷洒纤维蛋白胶）2.术前使用PPI（并不能有效降低出血风险）3.围手术期根除Hp的时机4.胃ESD的镇痛问题（疼痛管理的临床价值尚不明确）5.肝素替代治疗的问题,12,内镜下全层切除术（EFTR）,13,术前准备,排除严重的心肺疾病；停用抗凝药物、免疫抑制剂、激素；禁食6 h；结直肠病变需要按标准结直肠外科的肠道准备进行；必要时术前30 min静滴抗生素,14,术中处理,静脉麻醉，心电监护；气管插管（上消化道）；解痉（下消化道）；CO2灌注；腹腔穿刺排气,15,术后处理,根据切除后管壁缺损的大小，修补的满意程度，禁食15d，流质半流软食；胃肠减压；体位：半卧位（必要时）；抗生素（二代头孢）；PPI、黏膜保护剂（上消化道病变）；密切关注病理；术后3,6,12 m胃镜随访。,16,消化道瘘和继发性胸腹腔感染,临床表现：1.发热、寒战、胸闷；2.局部体征：腹膜刺激征、呼吸音降低、氧饱和度下降；3.严重者：感染性休克、呼吸衰竭；4.影像检查：纵膈、胸腹腔积液、造影剂外渗。,一定要密切观察你的患者！所有的临床病例的处理，都是根据病人病情的发展与转归的不同来决定何种处理方式。同时，在这个过程中及时的进行外科干预有时是最好的选择，千万不要拖到情况恶化！,18,迟发性出血,临床表现：1.呕血、黑便；2.鼻胃管可引出鲜红色液体；3.腹痛，腹胀，腹腔内有积液表现；4.心率增快，血压进行性下降，血红蛋白进行性降低；5.严重者：休克 。,对于EFTR的病人，最怕的也是最严重的并发症就是浆膜面血管出血导致的迟发性腹腔内出血，因为临床症状隐匿，不会有呕血黑便或胃管内引流出血性液。可能仅表现为轻微的腹痛腹胀，如果不注意监测，发现时往往都是大量出血后有休