产后出血临床问题讨论

产后出血临床问题讨论,1,一、为什么反复谈产后出血？,产后出血的预防和处理指南 加拿大产科临床操作委员会 2000产后出血处理指南 美国妇产科医师学会 2006产后出血预防与处理指南（草案） 中华医学会妇产科学分会产科学组 2009,2,WHO 健康三标准,人均期望寿命孕产妇死亡率5岁以下儿童死亡率,3,全球孕产妇死亡原因构成比,4,我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万,全国妇幼卫生信息分析报告 2011,中国孕产妇死亡率（ /10万）,5,我国孕产妇主要死因构成比(),全国妇幼卫生信息分析报告 2011,6,2010年省级监测网孕产妇死因顺位（%）,7,2010年省级监测网孕产妇死因顺位（%）续,8,9,绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的关键在于早期诊断和正确处理时机,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441,10,二、目前有什么临床特点？,11,全国妇幼监测数据表明胎盘因素导致的产后出血占20%,宫缩乏力 70%90% 产道损伤 20% 胎盘因素 10% 凝血功能障碍 1%,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,12,剖宫产率居高不下,前置胎盘及胎盘植入增加再次手术术中出血增加,13,美国19982003年18339例产后出血高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492,14,宫缩剂使用保守,2,出血量估计不准,1,多样化止血技术培训不足,3,凶险型前置胎盘,4,15,30岁女性，停经34周阴道流血3h入院，孕期检查无特殊。 G4P1 （顺产1）。 体重54kg P87次/分 BP 114/63mmHg 腹围92cm 宫高27cm，无胎心，ROA。 HB109g/L，HCT34.2，PLT、凝血功能正常。 BPD8.4cm，FL6.5cm，胎心无，后壁胎盘下缘达宫颈内口。,16,利凡诺羊膜腔内注射引产术。 次日18:00规律宫缩，22:30顺利娩出一死女婴、重2200g。 胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。 胎儿娩出后和产后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于23:50（产后120）转入待产室观察。 医生估计整个过程中出血共计 700ml。,17,18,共输液8000ml 红细胞悬液20U 新鲜冰冻血浆2200ml 冷沉淀8U 凝血酶原复合物900U 纤维蛋白原2g术毕转ICU。一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后13天痊愈出院。,19,问题 1 出血量估计不足,称重法 重量差 / 1.05*容积法 单层单 17cm18cm =10ml 双层单 16cm17cm =10ml 四层纱布垫 11cm12cm =10ml 10cm10cm =10ml 15cm15cm =15mlHb10g/L = 400 500mL,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,20,问题 1 出血量估计不足,称重法 重量差 / 1.05*容积法 单层单 17cm18cm =10ml 双层单 16cm17cm =10ml 四层纱布垫 11cm12cm =10ml 10cm10cm =10ml 15cm15cm =15mlHb10g/L = 400 500mL,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,21,监测循环状态判断失血量,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压 毛细血管 尿量 中枢 ml % 再充盈 ml/h 神经系统 1000 100 20 稍 偏低 延迟 20 不安2000 31 120 30 低 延迟 140 40 低 缺少 0 嗜睡/昏迷,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,22,妊娠末期总血容量(L),孕前体重(kg)10孕期血浆容量40% 红细胞25%,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,23,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量(%) 0.9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1500 30 2.0 2500 50,心率 / 收缩压（mmHg） 正常 100mm Hg 心 率 30mL/h HCT 30%,刘兴会.重视产后出血的识别和处理, 降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2008 ,4 (6 ):514517,26,输血标准尚未统一,一般 Hb 50 70 g/L 或 HCT 33%死亡率增高NIH Hb 100 g/L或 HCT 30% 病情稳定不宜立即输血,刘兴会.重视产后出血的识别和处理, 降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2008 ,4 (6 ):514517,27,血小板 正常值1.5倍 aPTT 正常值2倍 输血人体一个血容量 (大约70 ml/kg),中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.,28,冷沉淀 11.5U/10 纤维蛋白原 150 g/L 不输 纤维蛋白原 24g / 次 1g 提升25g/L 晚孕一般在3 6g/L 必须1.5g/L左右,中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）J.中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.刘付春,陈兢思,陈敦金.美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”解读(一).中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):8184,29,DIC 治疗目标,HCT 30% 纤维蛋白原 100 mg/dL 血小板 50109/L,刘兴会.重视产后出血的识别和处理, 降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2008 ,4 (6 ):514517,30,问题3 宫缩剂应用保守,31,催产素预防宫缩乏力性产后出血一线药物半衰期 1 6 min经济体部,32,预防性催产素 RR 95%CI 产后出血率 0.50 0.430.59 治疗性用药率 0.50 0.390.64 强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药,Cochrane系统评价结果,Elbourne DR, PrendivilleWJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J . Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD0018081,33,多中心随机对照研究,100g单次静脉注射卡贝缩宫素，控制选择性剖宫产术后出血与缩宫素同样有效，二者安全性相似。,BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial J . J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488,34,Cochrane系统评价结论,与传统缩宫素比较 尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性 RR 95%CI 减少后续宫缩剂比例 0.44 0.250.78 减少后续子宫按摩比例 0.38 0.180.80,Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD0054571,35,米索前列醇,口服/肛门/阴道后穹窿给药局部给药按压2min药栓溶解! 直肠4cm / 阴道前壁下1/3 PGE1衍生物 200g /片兴奋子宫心脏胃肠道!,36,Cochrane系统评价,与安慰剂比较 RR 95%CI 口服600g 0.31 0.100.94 舌下600g 0.66 0.450.98 减少严重产后出血可能有益 不推荐重复使用,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18 (3) : CD0004941,37,Cochrane系统评价,口服米索与缩宫素比较 预防严重产后出血 RR 1.32 95%CI 0.161.51 寒战 体温升高( 38)风险明显增加,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD0004941,38,缩宫素缺乏或无效&无欣母沛 200600g 顿服或舌下给药 副反应:恶心 呕吐 腹泻 寒战 体温升高 慎用:高血压 活动性心肝肾病 肾上腺皮质功能不全 禁用:青光眼 哮喘 过敏体质,39,缺乏缩宫素时可顿服或舌下含服米索600g预防产后出血，麻醉下患者可直肠给药。,Blum J, Alfirevic Z, Walraven G, et al. Treatment of postpartum hemorrhage with misop rostol J . Int J Gynaecol Obstet,2007, 99 ( Supp l) : 202-205Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, et al. Prevention of postpartum hemorrhage with misop rostol J . Int J Gynaecol Obstet,2007, 99 ( Supp l 2) : 198-201,40,欣母沛药代动力学,250 g臀部肌肉注射后血药浓度,41,药代动力学,结合 与平滑肌细胞上PGs受体结合 相对结合力与天然PGF2相似3min起效 30min达高峰 持续2h肝脏代谢肾脏排泄 前510h排出80% 24h排出100%,42,缺氧子宫肌药物敏感性降低失血40凝血因子消耗性减少,43,三、常用止血技术用了吗？,按摩子宫 (massage)： 满意吗？使用宫缩剂： 恰当吗？宫腔填塞(uterine packaging)： 正确吗？B-Lynch子宫缝合： 会做吗？ 子宫动脉结扎(artery ligation)：有效吗？子宫动脉栓塞(embolization)： 有条件吗？切除子宫： 何时？,44,45,技巧,责任心,爱 心,支持系统,46,THANKS,47,胎盘局部MTX化疗,术中 / 阴道分娩后超声引导下经腹 50mg 多点或多方向注射1W后无出血或组织排出 血-HCG下降慢 再次超声引导下经腹胎盘注射间隔1W根据血-HCG调整用药间隔,杨延冬,杨慧霞.前置胎盘并胎盘植入诊