甲状腺超声处理

1,甲状腺超声诊断,长医附属和平医院功检科王玉娟,2,甲状腺及甲状旁腺,历史解剖及生理概要仪器及探测方法正常甲状腺声像图甲状腺疾病声像图甲状旁腺疾病声像图,3,历 史,4,20世纪50年代,国外开始应用A型超声进行甲状腺探测.1962年日本藤本用B型超声对甲状腺肿瘤103例进行分析。1975年kossoff等用B型超声进行一系列的研究。90年代用CDFI对原发性甲亢进行研究，发现了“火海征”。,国 外,5,国 内,20世纪70年代开始用A型超声诊断甲状腺疾病。80年代北京，上海，武汉等地开展B超诊断甲 状腺疾病。北京协和医院对甲状腺正常值，甲状腺结节进行了B超的研究。90年代很多作者用CDFI研究甲状腺血流信号对甲亢，炎症，高功能结节，甲低的血流做了详细的解释。,6,甲状腺解剖及生理概要,7,解 剖,甲状腺位于颈前部，由左右两叶和峡部组成， 呈“H”形，贴于喉和气管的侧面，随吞咽而 上下移动 。上端达甲状软骨中部，下端抵第 六气管环，长约3-5cm，宽2-3cm，厚约1-2cm， 重约1530g。在左、右两叶的后面，每一侧附着2个甲状旁 腺，其长径为3-6mm，横径为2-4mm，厚径为0.5 -2mm，重量约30-50mg。,8,9,10,甲状腺位于颈前部，分左右两侧叶。横切：呈蝶形或哑铃形。纵切：呈圆锥形或橄榄球形。异位甲状腺常见于颈前正中，上起舌 根，下至胸骨柄后方或前上纵隔，异 位甲状腺可同样发生肿瘤。,甲状腺解剖超声,11,甲状腺周围组织及器官,由浅部至深部：皮肤、皮下脂肪、颈前肌、舌骨下肌群两侧：胸锁乳突肌中央：气管，食管后方：四个甲状旁腺下方：颈长肌外下方：颈总动脉及颈内静脉,12,13,甲状腺周围的神经,喉返神经：位于甲状腺侧叶与食管之间迷走神经：位于颈总动脉（CCA）及颈内静 脉（JV）的后方。,14,甲状腺的血管分布,甲状腺上动脉（STA）由颈外动脉第一分支发出，CDFI可显示STA的起始部。甲状腺下动脉（ITA）发自锁骨下动脉的甲状颈干，发出后 ，沿前斜角肌内侧缘上行进入甲状腺下极。成人甲状腺上下动脉的内径为1.5-2.5mm。,15,甲状腺静脉回流,甲状腺静脉与同名动脉伴行,但方向相 反, 分为上中下静脉.甲状腺上中静脉汇入 颈内静脉;甲状腺下静脉汇入头臂静脉.,16,甲状腺淋巴回流,位于甲状腺内滤泡之间,有很多淋巴丛,他们将淋巴引流至气管,纵隔及颈部淋巴结.,17,甲状腺生理概要,甲状腺实质主要由许多甲状腺腺泡组成。腺泡内是半流动性胶样物，主要成份是含碘的甲状腺蛋白。甲状腺素的作用是促进机体新陈代谢，维持机体正常发育。甲状腺分泌过多时增加了组织的氧消耗，临床上出现突眼性甲状腺肿、体重减轻、多汗、心跳加快等；分泌减少时人体代谢降低，在成年人出现粘液性水肿、皮肤增厚、毛发脱落、性机能减退，在儿童则患呆小症、智力低下。,18,仪器与探测方法,19,1、仪器：线阵式高频探头,频率为:5MHz-10MHz;2、检查前准备： 一般无需特别准备，对戴有项链者应取下，穿高领儿衣应脱去，以便充分暴露颈部。3、体位：仰卧位（常规）：在颈后及双肩后垫一枕头呈头 低颈高位侧卧位：如甲状腺一侧明显肿大可采用侧卧位,20,4.检查方法 直接探测法 用510MHz高频探头直接将探头放在甲状腺 区的皮肤上进行探测 间接探测法 在颈部需放一无气水囊（用于3-3.5mHz探头， 缺点：由于水囊多次反射，造成伪像，影响 图像的分辨。,21,正 常甲状腺声像图,22,横 切 面,由浅至深部皮肤呈强回声带,皮下脂肪,浅筋膜为低回声,包括胸锁乳突肌,再往内为甲状腺呈蝶形分左右两叶,中央由峡部相连.,23,甲状腺为细弱密集均匀中等回声，在峡部后方两侧叶之间可见一半圆形的光环，前部明亮后部衰减即为气管，两侧叶后外方有颈总动脉和颈内静脉呈圆形或椭圆形，动脉在内，颈内静脉在外后方。 甲状腺侧叶的后面有时可看到上下各一对呈扁圆形或圆形的低回声的甲状旁腺。,24,纵 切 面,甲状腺位置呈倒八字形,每一侧叶为圆锥形或橄榄形,上尖而下圆。,25,甲状腺正常值,上下径:4.0 - 6.0cm左右径:1.5 - 2.0cm前后径:1.0 1.5cm或2.0cm峡部厚度0.4cm,26,甲状腺上动脉测值,甲状腺上动脉:正常管径2mm.频谱呈单向 急速上升峰值速度Vmax 30-50cm/s阻力指数RI 0.5-0.6,27,正常甲状腺体积,每侧叶按椭圆公式测量V=/6长径宽径厚径,28,甲状腺疾病适应证,1.甲状腺肿大： 毒性（graves)、非毒性、结节性2.甲状腺炎： 急性、亚急性及慢性淋巴性3.甲状腺肿瘤： 良性及恶性,29,（一）甲状腺肿大,30,毒性甲状腺肿（临床概述）,指甲状腺呈弥漫性增生，伴甲状腺激素分泌过多的现象，作用于全身各个组织所引起的临床综合征，临床 上统称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）， 简称甲亢。约13伴有突眼症，故称为突眼性甲状腺肿，也将毒性甲状腺肿称为Graves病。临床上主要表现为：甲状腺肿大，基础代谢率神经 兴奋性升高。本病多见于女性，男女比例1：5，以20到40岁多见。,31,超声表现,（1）甲状腺呈弥漫性，均匀性，对称性肿大，增大可达2-3倍，颈总动脉及颈内静脉受挤压移位。（2）内部回声正常或呈减低。（3）CDFI：血管增多，内径增宽，血流加速。Vmax 70-90cm/s,内部血流信号丰富，称“ 火海征 ”。 （4）治疗后，甲状腺内血流减少，恢复正常表示病情好转。,32,火海征,33,非毒性甲状腺肿（单纯性）,临床概述：凡因缺碘或因致甲状腺肿物质所致的代偿性甲状腺增生，而又不伴有明显的功能异常，即为单纯性甲状腺肿，妊娠及哺乳期妇女多见。本病早期，甲状腺内血管增多，腺体呈规则性增生，随后可出现结节或积聚大量胶质而成巨大的腺泡。本病后期：发生坏死、出血、囊性变、纤维化或钙化等，形成多个结节。,34,非毒性甲状腺肿（单纯性）,超声表现：（1）甲状腺明显肿大，达正常的3-10倍。（2）甲状腺内滤泡扩张，内充满胶质，超声显示无回声。（3）CDFI显示，内呈点状及少许棒状血流信号，但血流正常。,35,36,结节性甲状腺肿,临床概述：因缺碘引起。缺碘后甲状腺肿大、增生，反复缺碘、补碘，甲状腺反复增生反复复原，交替进行，由此形成纤维间隔及结节。 女性多见，散发，好发年龄30-50岁。本病有47发生恶变可能，应提高警惕。,37,超声表现,（1）甲状腺不规则、非对称性增大，表面凹凸不平。（2）实质回声增粗，不均匀，其内可见多个异常回 声团块。异常回声团块边界欠清晰 ，低或中偏高 回声，结构不均匀，可有囊变、钙化。（3）团块之间可见纤维组织增生导致的散在点线状 回声。（4）结节周围几乎无正常甲状腺组织。（5）CDFI：血流信号无特异性改变。,38,39,（二）甲状腺炎,40,急性化脓性甲状腺炎,为全身性脓毒血症在甲状腺局部的一种表现甲状腺局部有红、肿、热、痛，压痛明显， 并放射至耳、枕部。可伴有吞咽困难及附近 淋巴结肿大 ，严重者可出现局部压迫症状超声表现 甲状腺肿大。低回声，边界模糊，欠清，压 痛明显为其特点。有脓肿时可见无回声区。,41,急性甲状腺炎（细菌性）并脓肿,42,43,亚急性甲状腺炎,临床表现： 又称病毒性甲状腺炎、感染性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎。女性多见，可能为病毒感染后过敏反应所致。T3、T4增高，摄碘率降低，球蛋白增高。甲状腺肿大，低热，疼痛，压痛，白细胞增多。,44,声像图特征： （1）甲状腺对称性中度肿大，包膜增厚，探头挤 压时，有压痛。（2）甲状腺内可见边界模糊的散在性或融合性片 状低回声区，CDFI示异常回声区无明显血流 信号。（3）患侧甲状腺与其接近的颈前肌有弥漫性粘连。（4）有时可见假性囊肿现象。,45,亚甲炎血流,亚甲炎甲状腺 内低回声,46,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,本病又称桥本病（HASHIMOTO）。临床表现： 常无特殊症状，95以上见于中年女性。甲状腺球蛋白抗体、甲状腺胞浆中微粒体抗体可为阳性。病理基础： 自身免疫性疾病，早期甲状腺间质内大量淋巴细胞浸润，晚期纤维组织增生，滤泡萎缩。,47,超声表现：（1）甲状腺弥漫性轻中度增大，尤以峡部增厚明显。（2）早期腺体回声减低，光点增粗。随着病情发展， 实质内出现分隔状或网格状回声。若为局限病变患 者，常在甲状腺实质内出现局部低回声区，周围可 见正常组织结构。（3）CDFI：伴有甲亢时，也可呈“火海征”。局限病 变患者，则只在病变处血流信号丰富。不伴甲亢时， 实质内血流无明显改变。,48,49,弥漫性桥本病,桥本病CDFI,50,（三）甲状腺肿瘤,51,（一）甲状腺腺瘤,临床表现： 占甲状腺肿瘤的7080，中青年女性多 见。一般无任何症状，仅可触及包块。病理表现： 形态学上表现为甲状腺内圆形椭圆性包块， 有包膜，表面光滑，生长缓慢，质地柔软，与周 围正常组织界限清楚。组织学上滤泡性腺瘤最多 见。50以上可以发生退行性变。,52,声像图特征： （1）甲状腺内可见圆形或椭圆形异常团块，边界清楚，包膜完整。 （2）团块内呈低或等、高回声，囊变或出血时呈混合回声，乳头状腺瘤的囊壁可见乳头状或团块形突起。 （3）团块周围有声晕。 （4）CDFI示：周边声晕处可见较丰富的动静脉血流信号，呈环状分布。 （5）PW显示动脉血流为高速血流，腺瘤所在侧甲状腺上动脉血流速度高于健侧。,53,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤CDFI,54,甲状腺腺瘤CDFI,甲状腺腺瘤,55,甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别,甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿结节数目和分布 单侧，单发多见，孤立性 双侧，多发性，极个别呈单发 边界 整齐，有包膜和低回声晕 不完整、无包膜和典型的声晕内部回声 均匀，较密细点状回声 不均，呈大小不等，囊、实及混合性甲状腺组织 可见正常组织 在后期无正常组织，呈弥漫性结节 CDFI 周边血流信号丰富 不丰富或较丰富,56,（二）甲状腺囊性病变,单纯性囊肿：少见，以胶样囊肿居多。囊腺瘤：多见，甲状腺腺瘤的囊性变或腺瘤样结节囊性变所致。甲状腺癌的囊性变：呈液性或混合性暗区，但壁常不光滑，囊腔常不规则，并可见砂砾样钙化。出血性囊肿：突发甲状腺内液性包块，可见多个或单个间隔的液性暗区。经治疗后暗区变小，光点增多。,57,甲状腺单纯性囊肿,单纯性囊肿CDFI,58,甲状腺囊腺瘤,出血性囊肿,59,（三）甲状腺癌,临床表现： 好发于4050岁的女性。甲状腺在短期内迅 速增大。质地坚硬，表面凹凸不平，随吞咽活动 性差，有时伴声音嘶哑等症状，或有颈部淋巴结 肿大。儿童时期单发。甲状腺结节中甲状腺癌占 50，可能与颈部放疗与遗传有关。本病可通过 血行传播，转移至骨及肺。,60,病理基础： 乳头状腺癌最多见，占7590，恶性程 度较低，大部分无包膜或包膜不完整。滤泡状腺 癌多见于老年女性，恶性程度较高，易转移，一 般都有完整包膜。未分化癌多发于老年，恶性程 度高，无包膜，常伴坏死、出血。髓样癌发生于 各年龄，多为单发圆形，界限清晰，无包膜，可 有钙化，恶性程度中等。,61,声像图征：（1）以单发为主，团块边界不清，呈蟹足样浸润，多数无声 晕；内部多为不均质低回声。如内部回声为均质低回声 且边界清晰，则考虑髓样癌，如内部回声明显减低或消 失，应考虑滤泡状腺癌。（2）常见点状钙化。（3）坏死、囊变，团块内可见液性暗区。（4）颈部淋巴结可肿大（5）CDFI示：内部血供丰富，边缘血流信号缺乏，亦可有相反 情况。病灶内部RI：0.700.10。,62,甲状腺乳头状癌,63,甲状腺癌,1.癌瘤边界不规整，呈锯齿状或蟹足状。2.内部呈不均质低回声。3.癌瘤内可出现点状或簇状钙化点。4.囊性变时常液化不全。5.CDFI有新生血管及动静脉瘘现象。 6.周围小血管内可形成癌栓。7.向颈部淋巴结转移而肿大。8.侵犯喉返神经，引起声带麻痹。,64,甲状腺癌簇状钙化,甲状腺癌CDFI,淋巴结转移,65,甲状腺疾病的鉴别诊断,1、甲状腺弥漫性肿大 血流丰富：甲亢 血流正常：单纯性甲状腺肿 局部血流丰富 ：桥本氏病2、结节样改变 多发结节：大多良性，结节性甲状腺肿 单发结节： 边界清晰，有包膜：腺瘤、腺瘤囊性变 边界不清，锯齿状、血供丰富：甲状腺癌 强回声：大多良性 低回声：警惕恶性,66,3、囊性病变：大多良性4、结节内钙化 钙化点1100m（微小钙化）：乳头状癌一个特征性 改变 钙化点1100m（粗大钙化）：大多良性5、结节内血流信号 良性病变：周围有少许点状或棒状血流 恶性病变：周围及内部同时出现血流信号，且为高速。,67,甲状腺腺瘤与甲状腺癌的鉴别,甲状腺腺瘤 甲状腺癌边界 完整、光滑 多数不整、模糊内部回声 半数有囊性变 不均，多数衰减 后壁回声 无变化或增强 无变化或衰减 向周围组织浸润 无 有钙化 偶有 多呈微粒状，或簇状分布颈部淋巴结肿大 无 有CDFI 周边血流信号 内部出现高阻动脉血流信号,68,甲状腺功能减退临床表现： 甲状腺激素合成不足所致的一系列病变，典型的如： 克汀病，粘液性水肿。 实验室检查：T3、T4降低，TSH增高。 必须排除继发性甲状腺功能减退。病理基础： 甲状腺显著萎缩，血管变细，腺泡大部分被纤维组织 代替。慢性淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞缩小，泡内 胶质含量极少。,69,声像图特征（1）甲状腺体积明显缩小，边界不光滑，不清晰。（2）腺体内部结构不均，回声明显减低，可见多个 小而不规则的无回声区，呈网格状改变。（3）CDFI：血流信号明显减少，部分病例甚至无血 流信号显示。血流中多数为静脉频谱，动脉频谱较 难检出。,70,亚临床甲状腺功能低下 临床表现：不明显，常被误认为正常人或单纯性甲状腺肿大TSH升高，T3、T4正常。 病理基础：甲状腺弥漫性肿大，血管增多，腺细胞肥大。 声像图特征：（1）甲状腺体积不同程度增大，形态饱满，内部回声偏低，光点稍增粗，多数无结节。（2）CDFI：血流信号明显增多，可呈五彩镶嵌状。,71,甲状旁腺,一、解剖与生理 甲状旁腺前方为甲状腺，后方为颈长肌，内侧为气管与食管，外侧为颈总动脉及颈内静脉。甲状旁腺有4个，上一对位于甲状腺左右侧叶的背面 ，平环状软骨下缘平面。下一对位于甲状腺侧叶后缘的下部。 甲状旁腺的主细胞分泌甲状旁腺激素（PTH），调节体内钙磷代谢，维持血钙相对平衡。,72,甲状腺背侧面及甲状旁腺,73,正常甲状旁腺声像图 大小为5mm3mm1mm，由于正常腺体很 小，其回声与甲状腺相近或略低 ，一般 不易显示。据报道，有5的正常甲状旁 腺处于超声扫查盲区以内。,74,异常甲状旁腺声像图（一）甲状旁腺腺瘤 临床表现：80有甲状旁腺功能亢进，病人 有全身骨关节疼痛、腰痛、尿路结石等，实验室 检查有血钙过多，无机磷降低。严重时，可引起 病理性骨折。 病理基础：单发多见，形态多变，可为圆形，长方形，三角形，泪珠形等。,75,声像图特征：（1） 甲状腺背侧上下极处可见异常团块，形态不一，边界清楚。内为弥漫性低回声，囊变时可出 现液性暗区。（2） 间