输血与围术期血液保护

输血与围术期血液保护,主要内容,2,1998年10月1日献血法2000年卫生部临床输血技术规范WHO等每年的6月14日定为“世界献血日”。,输血指南及输血指征,A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999; 340:409-417.,3,输血指南及输血指征,2000年卫生部临床输血技术规范,是否输入浓缩红细胞：血红蛋白100g/L可以不输血红蛋白70g/L应考虑输血红蛋白在（70-100）g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,4,输血指南及输血指征,美国密歇根医院及健康中心 （2009）,1、血流动力学稳定，且无急性冠状动脉综合征患者，当Hb低于7g/dL时予输入红细胞，且其目标为维持Hb在79g/dL。2、存在血流动力学不稳定或氧输送不足证据的急性失血。,5,输血指南及输血指征,美国密歇根医院及健康中心 （2009）,3、贫血（Hb10g/dL）症状（包括心动过速，呼吸急促，体位性低血压等）无法用其他原因解释者。4、血流动力学稳定，伴缺血性心脏疾病患者：目前证据不支持给予非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者常规输血，而对于ST段抬高的缺血性心脏病患者输血则可能有利。,6,输血指南及输血指征,外伤和重症成人红细胞输注的临床实践指南（2009）,重症患者输血标准：1、明确重症患者Hb7g/dL (或Hct21%)。2、若患者Hb7g/dL，需估患者是否合并低血容量。 A. 若患者存在低血容量，给予静脉补液使其达到正常血容量。 B. 若患者未合并低血容量，需明确患者是否有氧输送障碍（低SvO2，持续/恶化的碱缺失，持续/恶化的乳酸酸中毒）。,8,输血指南及输血指征,外伤和重症成人红细胞输注的临床实践指南（2009）,4、若存在氧输送障碍，考虑置入肺动脉导管，测量心输出量，以纠正氧输送障碍。 5、若无氧输送障碍，则持续监测Hb。,9,术前自体血储备（Preoperative Autologous Donation, PAD） 术中自体血液回收（Intraoperative Cell Salvage, ICS） 急性等容性血液稀释（Acute Normovolemic Hemodilution, ANH）,自体输血措施,10,自体输血措施,术前自体血储备（PAD）,拟行择期手术的患者在术前23周将其自身血液取出一部分（通常为200400ml），储存于血库，当术后或其他需要输血时再输回自身 。广义而言，拟行择期手术患者均具有PAD适应症。,11,自体输血措施,术前自体血储备（PAD）,优势： 显著减少输血率，避免输血相关风险 降低患者的Hct而降低血液粘滞度，改善微循环和组织灌注，从而减少术后血栓形成和栓塞的风险 降低医疗费用,12,自体输血措施,术前自体血储备（PAD）,合并症： 静脉穿刺相关损伤 急性失血导致严重血管神经性反应，心绞痛 储存的自身血液的因细菌污染、过期等而浪费 禁忌症：急性感染，主动脉缩窄，半年内发生过不稳定性心绞痛、心肌梗死或脑血管意外事件、左冠状动脉主干疾病、以及未控制的高血压等,13,自体输血措施,术前自体血储备（PAD）,推荐行PAD 的患者1、稀有血型，且其同型血很难得到。2、儿童行脊柱侧凸手术。 3、对于输血有非常严重心理负担的患者。 4、拒绝输血或血液制品，但不拒绝行PAD的患者。（据英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Haematology, BCSH）输血项目组指导意见） 行PAD可接受的Hb范围：男性1114.5g/dL，女性1314.5g/dL,14,自体输血措施,术中自体血液回收（ICS）,广泛应用于预期失血量较多的手术 。Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, OConnell D, Brown T, Fergusson DA. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2010;14: CD001888. 自体血液回输可有效降低成人择期心脏手术和骨科手术对同种异体输血的需求，且对患者的临床指标无不良影响。,15,自体输血措施,术中自体血回收（ICS）,ICS的适应症1、预期出血量1000ml或20%估计血容量 。2、患者低Hb或有出血高风险 。 3、患者体内存在多种抗体或为稀有血型 。 4、患者拒绝接受同种异体输血。（据大不列颠和爱尔兰麻醉医师协会（the Association of Anaesthesiologists of Great Britain and Irelan，AAGBI）在2009年发布的“AAGBI安全指南” ） ICS用于可能需要大量血液制品输入的急诊患者可得到最佳效果。,16,自体输血措施,急性等容性血液稀释（ANH）,在手术前即刻从大静脉将患者的血液放出，同时输入晶体液或胶体液以维持正常血容量。 ANH在麻醉诱导前或诱导后均可进行，放出的血液储存在含枸橼酸抗凝剂血袋中，当术中需要输血或手术结束时回输给患者。 ANH目标Hct：2530%,17,自体输血措施,急性等容性血液稀释（ANH）,ANH的禁忌症肝、肾功能不全，冠状动脉疾病，肺功能不全，严重高血压，急性感染等。目前尚缺乏多中心大样本量的随机对照研究以论证ANH的安全性和有效性，使其在临床的应用受到一定的限制。,18,抗纤维蛋白溶解药物 重组活化因子 其他止血药物,止血药物,19,止血药物,抗纤维蛋白溶解药物,抑肽酶：血浆纤维蛋白溶酶的直接抑制物。赖氨酸类似物：氨基己酸和氨甲环酸。可与血浆纤维蛋白溶酶原结合而抑制其与纤维蛋白的结合，从而干扰纤维蛋白溶解的进程。,20,止血药物,抗纤维蛋白溶解药物,抑肽酶 2006年广泛的防性应用于心脏手术，有效减少心脏手术的输血需求 有研究发现抑肽酶可成倍增加心脏手术患者术后发生需透析的肾功能衰竭风险 高风险心脏手术的多中性随机对照研究中，发现抑肽酶相关死亡率趋势明显较赖氨酸类似物组强 抑肽酶停止用于心脏手术,21,止血药物,抗纤维蛋白溶解药物,Henry DA, Careless PA, Moxey AJ. Antifibrinolytic use for minimizing perioperative allogenetic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD001886. 1、在大型心脏手术和非心脏手术中，应用抗纤溶药物可有效减少失血，降低异体输血需求，并可减少术后外科止血再次手术发生率。 2、在大部分手术中，赖氨酸类似物与抑肽酶的临床效果并无明显差异，但费用更低，且氨甲环酸较氨基己酸血液保护作用更强。 3、在高风险心脏手术中，存在严重失血的可能性，抑肽酶较氨甲环酸更有效。 4、现有证据并未发现抑肽酶可增加血管堵塞或死亡风险，但不能排除增加肾功能不全的风险。,22,止血药物,重组活化因子（rFa）, rFa可与组织损伤部位或破损血管壁的组织因子结合，产生凝血酶并活化血小板，启动凝血系统。 可介导凝血酶活化纤溶抑制因子而发挥抗纤维蛋白溶解作用。 在临床上，rFa主要用于治疗严重出血，如急性创伤性出血和颅内出血，或用于治疗心脏手术及产科手术的大量出血等。,23,止血药物,其他止血药物, 促红细胞生成素在择期骨科手术的围术期应用重组人EPO可增加红细胞计数，提高Hb和Hct水平，从而减少输血需求，并可降低术后死亡率。 纤维蛋白粘合剂既可降低围术期异体红细胞输入的暴露，又可减少术后的失血，且对于可能发生大量失血的骨科手术最为有效。但纤维蛋白粘合剂价格昂贵，以后的研究应着眼于其成本效益分析。,24,控制外科出血技术,主动脉内球囊阻断术经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术有效的控制出血量，缩短手术时间 。,25,图1 正常腹主动脉血流 腹主动脉内置入球囊导管 球囊充盈后腹主动脉远端血流中断,控制外科出血技术,主动脉内球囊阻断术,26,控制外科出血技术,控制性低血压控制性低血压指将收缩压降低至8090mmHg，平均压降低至5060mmHg或基础值的30%以下。 单独或联合应用药物如硝普钠、硫酸镁、钙通道阻滞剂如尼卡地平、肾上腺素受体阻滞剂如艾司洛尔等。 麻醉技术如蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞等， 应用全身麻醉药物：易于给药，起效迅速，当停止给药或降低药物浓度是降压作用可快速消失，无毒性代谢产物且可快速代谢。,27,降低输血相关死亡率策略, 严格遵守循证输血指南以避免不必要的输血，从而减少潜在致死的输血相关并发症（感染性和非感染性）。使用单采于男性供血者或无怀孕史或证实无白细胞抗体的女性的血小板，以降低受血者发生输血相关急性肺损伤的风险。,28,降低输血相关死亡率策略, 增加信息技术以加强对患者的核对和确认，以及在今后可能需要多次输血的患者中防止形成其他的红细胞抗体，从而防止溶血性输血反应。 避免使用汇集血液制品（如汇集血小板）以降低新出现的输血传播疾病（TTI