急性中毒的诊治原则

急性中毒的诊治原则,刘之钰,1,毒物突然进入人体，短时间内使人体产生一系列病理生理变化，出现症状甚至危及生命的过程，称为急性中毒。毒物种类包括工业毒物、农业毒物（农药及灭鼠剂）、药物过量及天然毒物等。前三者常通过化学手段获得，称化学毒物。随着生产的发展和生活的多样化，能引起中毒的化学物质及动、植物品种日益增多，急性中毒的发病率比以前明显升高。急性中毒救治成功与否则取决于两个因素：及时与正确的诊断，即确定引起中毒的毒物与数量；恰当的救治措施。,2,急性中毒的诊断,1.采集中毒病史采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节。对生产性中毒者应重点询问职业史、工种、生产过程、接触的毒物种类和数量、中毒途径及同伴发病情况。对非生产性中毒者，要了解中毒者的生活、本人或家人经常服用的药物。对中毒者都要询问中毒的主要症状、发病过程及初步处理，用过的治疗药物与剂量，对治疗的反应等。采集中毒病史还包括：了解中毒环境，收集中毒者身边可能盛放毒物的容器、药袋及剩余毒物。群体中毒时，询问现场情况，核实毒物的种类、中毒的途径。呼吸道中毒时，尽可能了解发生中毒时空气中毒物的浓度风向风速、中毒者的位置及与毒源的距离等。,3,2.临床检查可以在询问病史前或同时进行。毒物中毒常有其特殊的临床表现，可称为中毒的“指纹”，在紧急情况下，根据中毒者的临床表现和简要中毒病史，即可作出初步诊断，采取相应的治疗。,4,1、常见毒物中毒的临床表现特点 （1）呼气、呕吐物和体表的气味：蒜臭味有机磷毒物，磷、砷化合物；酒味乙醇及其他醇类化合物；杏仁味氰化物及含氰甙果仁；酮味（刺鼻甜味）丙酮、氯仿；辛辣味氯乙酰乙酯；香蕉味醋酸乙酯、醋酸乙戊酯等；冬青味柳酸甲酯；氨味氨水、硝酸铵；其他特殊气味气油、煤油、苯、硝基苯等。,5,（2）皮肤黏膜表现：樱桃红氰化物、一氧化碳：潮红乙醇、阿托品类、抗组织胺类；发绀亚硝酸盐、一氧化氮、氯酸盐、磺胺、非那西丁、苯的氨基与硝基化合物、对苯二酚；紫癜毒蛇和毒虫咬伤、柳酸盐；黄疸四氯化碳，砷、磷化事物，蛇毒，毒蘑；多汗有机磷毒物、毒蘑、毒扁豆碱、毛果芸碱、吗啡、消炎痛、柳酸盐；无汗抗胆碱药（如阿托品类）、BZ失能剂、曼陀罗等茄科类物（下简称曼陀罗）；红斑、水疱芥子气、路易干剂、硫酸二甲酯,6,（3）眼表现：瞳孔缩小有机磷毒物、毒扁豆碱、毛果芸香碱、毒蘑、阿片类、巴比妥类、氯丙嗪类；瞳孔扩大抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂、抗组胺剂、三环类抗抑郁剂、苯丙胺类、可卡因；眼球震颤苯妥英钠、巴比妥类；视力障碍有机磷毒物、甲醇、肉毒、苯丙胺类；视幻觉麦角酸二乙胺、抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂。,7,（4）口腔表现：流延有机磷毒物、毒蘑、毒扁豆碱、毛果芸香碱、砷、汞化合物；口干抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂、抗组胺药、苯丙胺类。,8,（5）神经系统症状：嗜睡、昏迷镇静催眼药、抗组胺药、抗抑郁药、醇类、阿片类、有机磷毒物、有机溶剂（苯、汽油等）；抽搐惊厥毒鼠强、氟乙酰胺、有机磷毒物、毒扁豆碱、毒蘑、抗组胺剂、氯化烃类、氰化物、肼类化合物（含异烟肼）、士的宁、三环类抗抑郁药、柳酸盐、中枢兴奋剂；肌肉颤动有机磷毒物、毒扁豆碱；谵妄抗胆碱药、BZ失能剂、曼陀罗、安眠酮、水合氯醛、柳酸盐；瘫痪箭毒、肉毒、高效镇痛剂、可溶性钡盐。,9,（6）消化系统症状：呕吐有机磷毒物、毒蘑、毒扁豆碱、重金属盐类、腐蚀性毒物；腹绞痛有机磷毒物、毒蘑、毒扁豆碱、斑蝥、乌头碱、巴豆、砷、汞、磷化合物、腐蚀性毒物；腹泻有机磷毒物、毒蘑、砷、汞化合物、巴豆、篦麻子。,10,（7）循环系统症状：心率加快抗胆碱药、BZ失能剂、曼陀罗、拟肾上腺素药、甲状腺（片）、可卡因、醇类；心减慢有机磷毒物、毒扁豆碱、抟果芸香碱、毒蘑、乌头、可溶性钡盐类、洋地黄类、受体阻断剂、钙拮抗剂；血压升高苯丙胺类、拟肾上腺素药；血压下降亚硝酸盐类、 氯丙嗪类、各种降压药。,11,（8）呼吸系统症状：呼吸加快呼吸兴奋剂、抗胆碱药、曼陀罗、BZ失能剂；呼吸减慢阿片类、镇静安眠药、有机磷毒物、蛇毒、高效镇痛剂；哮喘刺激性气体（光气、氮氧化物、氯、氯化氢、二氧化硫、氨）、有机磷毒物；肺水肿刺激性气体、有机磷毒物、毒蘑、硫酸二甲酯。,12,（9）尿色改变：红色（肉眼血尿）杀虫脒、磺胺、斑蝥；葡萄酒或酱油色（溶血）砷化氢、毒蘑、苯胺、硝基苯；蓝色亚甲蓝；棕黑色酚、亚硝酸盐；棕红色安替比林、辛可芬、山道年；绿色麝香草酚。,13,常见毒物（药物）中毒的临术综合表现,（1）阿片类药：三联征中枢抑制、瞳孔缩小、呼吸抑制。次要表现为低温和心动过缓。（2）拟交感药：躁动、瞳也扩大、多汗、心动过速、高热、血太升高，也可有抽搐、横纹肌溶解、心肌梗死和脑出血。（3）胆碱能药：恶心、呕吐、流涎、多痰、多汗、肌颤、无力、抽搐，也可有心动过缓、缩瞳或扩瞳和呼吸衰竭。,14,（4）抗胆碱药：躁动、谵妄、瞳孔扩大、口干、皮肤燥潮红、高热、尿潴留，也可有惊厥、心律不齐、横纹肌溶解。（5）水杨酸类药：意识改变、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、耳鸣、呼吸深快、心动过速、多汗、恶心、呕吐，也可有低温、肺水肿、酮尿。（6）某些抗抑郁药：5-羟色胺综合征意识改变、肌张力增加、腱反射亢进、高热，也可有全身震颤。,15,（三）实验室检查（1）毒物检查： 通过容器、剩余毒物、可疑食物和水、染毒空气检测毒物。从中毒患者呕吐物、洗胃液、血、尿检查毒物或其分解产物， 如硫磷中毒时尿中可检到对硝基苯酚，故百虫中毒者尿中可检到三氯乙醇。（2）特异性化验检查：有机磷中毒时血液胆碱酯酶活性减低。一氧化碳中毒时血中碳氧血红蛋白含量增高。亚硝酸盐中毒是血中高铁血红蛋白增高。 （3）非特异性化验检查：根据临床况进行下列辅助检查：血常规、血气分析、血清电解质、血糖、肌酐、尿素氮、肝功能、心电图、X线检查、CT、MRI等，从而了解各脏器的功能及并发症情况。,16,二、急性中毒的救治原则中毒患者进入急诊科时，应根据病情进行下列处理：心肺复苏；首先进行ABCD复苏处理。纠正不正常的生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温和血纳入饱和度。紧急的解毒治疗：主要指氰化物中毒时迅速给予抗氰药物。对一般昏迷者，除吸氧（鼻管或面罩给氧）外给予下列措施：静脉注射纳洛酮：0.41.6mg，儿童0.01mg/kg；静脉注射葡萄糖液：50%葡萄糖液50ml，儿童25%葡萄糖液1g/kg；肌肉注射维生素B1 100mg（儿童除外）。常规检查治疗：采集病史，临床检查，实验室检查，中毒救治。急性中毒的救治要旨是阻止毒物继续作用于人体和维持中毒者生命，包括清除未被吸收的毒物、促进毒物的排除、特异性抗毒治疗及对症支持疗法。,17,清除未被机体吸收的毒物,1、呼吸道染毒将患者搬离染毒区，撒至上风或侧风方向，使之呼吸新鲜空气。清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。以3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔入含漱。2、皮肤染毒脱去染毒衣服。用棉花、卫生纸吸去肉眼可见的液态毒物，用镊子夹去固体毒物。对染毒局部用碳酸钠液（碱水）或肥皂水清洗，或用大量清水冲洗。3、眼染毒毒物（液滴、微粒）溅入眼内或结膜接触有毒气体时，用3硼酸、2%碳酸氢钠或大量清水冲洗。,18,4、胃肠道中毒经口中毒时，用以下方法清除进入胃肠道的毒物。（1）催吐：对神志清醒的中毒患者，只要胃内尚存留有毒物，就应催吐。催叶是排除胃内毒物的方法之一，与洗胃结合进行可加强清除中毒物的效果。常用催吐方法：机械催吐：用压舌板或手指探触咽腭弓和咽后壁使中毒者呕吐，吐前可令先喝适量温水；饮水催吐：口服4%温盐水200300ml，或1：2000高锰酸钾200300ml催吐；口服吐根糖浆1520ml，以少量水送服，1530min后发生呕吐，口服吐根糖浆过量可致中毒，如服后不吐可用机械催吐法令基吐出或胃管吸出；注射阿朴吗啡：皮下注射35mg，限用于成人。催吐的禁忌证：腐蚀性毒物中毒；惊厥、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病及食管静脉曲张者；孕妇慎用。,19,（2）洗胃：经口中毒时只要胃内毒物尚未完窒排空，即可用洗胃法清除毒物。一般在毒物摄入46h内效果最好，饱腹服毒、中毒量大或减慢胃排空的毒物者超6h仍要洗胃。洗胃的禁忌证：腐蚀性毒物中毒及昏迷者。方法：常用洗胃液为1：5000高锰酸钾、2%碳酸氢钠，紧急情况下可用一般清水。对硫磷中毒者禁用高锰酸钾，敌百虫中毒者禁用碱性溶液。腐蚀性毒物中毒者早期用蛋清或牛奶灌入后吸出12次。洗胃宜用较粗的胃管，因小胃管易被胃内食物堵塞。洗胃时应先吸出胃内容物再灌入洗胃液，每次灌入300500ml，反复灌洗。洗胃液总量根据情况而定，一般洗至无毒物气味或高锰酸钾溶液不变色为止。有些毒物经胃肠道吸收后又从胃黏膜排出，需要重复多次洗胃。如敌敌畏首次洗胃2030L后，留置胃管，每隔34h再以3L液体洗胃，保留1224h，至血液中检测不到敌敌畏为止。,20,（3）吸附：洗胃：洗胃后从胃管内灌入药用活性炭50100g的混悬液12次。百草枯中毒灌入皂土溶液。（4）导泻：洗胃及灌入吸附剂后，再灌入泻药如50%硫酸镁50ml.（5）洗肠：以导泻后无下泻，可用盐水、温水高位灌肠数次。百草枯口服者可用口服复方氯化钠溶液加泻剂（或聚乙二醇）进行全肠道灌洗。,21,（二）排除已吸收进入血液的毒物1、强化利尿大量输液加用利尿剂，用以排除主要分布于细胞外液、与蛋白结合少、主要经肾由尿排除的毒物或代谢产物。利尿剂与控制尿液pH值相结合可增加毒物的离子化，减少少肾小管的再吸收，加速毒物排出。（1）碱性利尿：静脉滴注5%碳酸氢钠使尿液pH值达到7.59.0，对下列毒物排泄效果好：苯巴比妥、阿司匹林、磺胺。（2）酸性利尿：静脉滴维生素C使尿液pH值达到4.56.0，对苯丙胺类、奎宁、奎尼丁有效。对下列毒物利尿效果差：短效和中效巴比妥类、甲喹酮（安眠酮）、格鲁米特（导眠能）、吩噻嗪、三环类抗抑郁剂、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、苯妥英钠等。（3）强化利尿的禁忌证：心肾功能不全、低钾、急性呼吸窘迫综合征。,22,2、血液置换（换血）放出中毒者含有毒物的血液，输入供血者无毒的血液作置换，即一侧放血一侧输血以排除已吸收的毒物。此法特别适用于溶血性毒物（如砷化氢）、形成高铁血红蛋白的毒物（如苯胺中毒但无解毒剂亚甲蓝时）及水杨酸类中毒。放血和输血的速度需保持相等，约每30min换血500ml.由于一次放血量的限制，经放血输血后实际置换出的血量见表112-1。因大量输血易产生输血反应及其他并发7症，目前此法已少用，但在无特效抗毒药及其他有效排除血中毒物方法的情况下仍可采用。,23,表112-1 输（放）血后的实际换血率 输 血 量 实际换血率（%） 全身血量的1/2 39.4 全身血量 63.2 全身血量的2倍 86 全身血量的3倍 95 估计人体全身血量（L）=体重（kg）1/13,24,3、血液透析血液透析适用于可透析的毒物中毒，即分子量在350Da以下、水溶性、蛋白结合率低、在体内分布比较均匀的毒物，可经透析液排出体外。适应证：摄入大量可透析的毒物；血药浓度高，已达致死量；临床症状重，一般治疗无效；有肝、肾功能损害；已发生严重并发症。可透析性毒物常见如镇静催眠药、抗抑郁药、醇类、解热镇痛药、抗生素类等,25,4、血液灌流血液灌流适用于不可透析的毒物中毒，对分子量在在、非水溶性、蛋白结合率高的毒物，比血液透析效果好。适应证与血液透析相同。血液灌流可清除的毒物有镇静催眠药、解热镇痛药、抗抑郁药、某些毒蘑毒素、百枯草、有机磷农药。,26,5、血浆交换血浆交换（置换）可以在短时间内连续从患者体肉除去含有毒物的血浆，输入等量的置换液，方法简便安全。理论上本法对存在于血浆中的任何毒物均可清除，但实际应用于与血浆蛋白结合牢固、不能以血液透析或血液灌流清除的毒物。,27,（三）对症支持疗法一般内科对症支持疗法包括给氧、输液、维持电解质酸碱平衡、抗感染、抗休克、防治脑水肿、保肝治疗、人工通气等。,28,（四）特异性抗毒治疗针对中毒毒物使用特效解毒剂，常用的特效解毒剂有：（1）阿托品、盐酸戊乙奎醚（长托宁）：拮抗M-胆碱受体，解除毒莗碱样中毒症状。适应证为有机磷农药中毒、氨基甲酸酯类农药中毒。（2）氯解磷定：胆碱酯酶复能剂，恢复中毒胆碱酯酶的活性。适应证为有机磷农药中毒。（3）解磷注射液：拮抗M、N-胆碱受体及中毒胆碱酯酶复能。适应证为有机磷农药中毒。（4）乙酰胺（解氟灵）：治疗有机氟杀鼠剂（氟乙酰胺、氟乙酸钠）中毒。氟乙酰胺（钠）成为氟乙酸，加工能力辅酶A形成氟乙酰辅酶A，与草酰乙酸作用生成氟柠檬酸，氟柠檬酸反而抑制乌头酸酸酶，致使柠檬酸不能代谢为乌头酸，三羧酸循环因而中断，乙酰胺可逆转这一作用。,29,（5）维生素K1：抗凝血类杀鼠剂干扰肝脏对维生素K的利用。抑制凝血因了、，影响凝血酶原合成。维生素K1解除凝血因子、的抑制及促进凝血酶的合成。适应证为抗凝血类杀鼠剂中毒。（6）纳洛酮：为阿片受体纯拮抗剂，可全面逆转阿片类药的作用。适应证为阿片类药中毒及乙醇或甲醇中毒。（7）亚甲蓝（美蓝）：亚甲蓝为还原氧化剂，小剂量进入体内后被酶还原成还原型美蓝，使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，大剂量时使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。适应证为亚硝酸盐中毒（用小剂量）和氰化物中毒（用大剂量）。,30,（8）亚硝酸异戊酯与亚硝酸钠：是高铁血红蛋白形成剂，在体内形成高铁血红蛋白，与细胞素氧化酶况争氰离子，恢复酶的活性。用于治疗氰化物中毒。（9）4-二甲氨基苯酚（4-DMAP）：是高铁血红蛋白形成剂，在体内形高铁血红蛋白，与细胞色素氧化酶竞争氰离子，恢复酶的活性。用于治疗氰化物中毒（10）硫代硫酸钠：在体内转化成元素硫，在硫氰生成酶的催化下，与氰离子生成无毒的硫氰酸盐，由尿排出体外。用于治疗氰化物中毒。（11）依地酸钙钠：是氨基多羧酸类金属络合剂，与多种二价和三价重金属离子络合形成可溶性复合物，由组织释放到细胞外液，通过肾小球过滤，由尿排出。用于治疗铅中毒，就可治疗镉、锰、铬、镍、钴和铜中毒。,31,（12）喷替酸钙钠（促排灵）：是氨基多羧酸类金属络合剂，能与多种金属离子结合成稳定的、可溶性络合物，由尿排出。治疗铅、铁、锌、钴、铬中毒，用于钍、钚、钇、锶、镨等放谢性核素的促排。（13）二巯于二钠（DMSA-Na）与二巯丁二酸（DMSA）：是金属络合剂。砷、汞、锑等金属离子与含巯基的酶结合，干扰组织细胞的正常功能，产生毒症状