心力衰竭呼吸睡眠暂停综合征的护理查房

心力衰竭、心肌病、呼吸暂停综合症患者的护理查房,研究生：张泽涵 指导老师：李丽君科室：老年病科2017.5.26,1,心力衰竭、心肌病、呼吸暂停综合症患者的护理查房,汇报者：张泽涵 指导老师：董双华科室：老年病科2017.6.2,2,熟悉呼吸暂停综合征的相关知识,熟悉心肌病的相关知识,查房的主要目的,了解肥胖症患者的健康教育,3,目 录,4,第一部分：基本概念,5,心力衰竭,6,心 肌 病,（Cardiomyopathy),心肌病是一组异质性心肌病，由不同病因引起的心肌病本身病变导致心肌机械和心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张，最终可导致心脏死亡或进行性心力衰竭。,原发性心肌病,是临床和病理学家将原因不明而又非继发于全身或其他器官系统疾病的心肌原发性损害。它是非风湿性、非高血压性、非冠状动脉性心肌结构和功能的病理改变。其病理过程属于代谢性而非炎症性，在发病机制上与其它已知病因引起的心脏病无关,继发性心肌病,若心肌病变与已知病因有关，或继发或伴发于某种全身性疾病时，则称为继发性心肌病,心肌病,心 肌 病,（Cardiomyopathy),1980年WHO分型：,原发性心肌病,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,1995年世界卫生组织在原有1980年分类的基础上将不能归属于原来分类的心肌病增加了致心律失常性右室性心肌病和未分类性心肌病两型,继发性心肌病,继发性心肌病,感染性,代谢性,全身性、系统性,遗传性、家族性,过敏性、中毒性,扩张型心肌病,发病年龄为2050岁，男多于女（2.5：1）,扩张性心肌病是原因不明的各种心肌疾病的最后结局， 以心腔高度扩张和明显的心搏能力降低（充血性心力衰竭）为特征。大多数病例可查出抗心内膜的自身抗体，患者多因两侧心力衰竭而就医。多数患者常因心力衰竭进行性加重而死亡或因心律心常而发生猝死。,定义,特点,病因尚不清楚（病毒？）,病死率较高,发病率为510/10万,临床表现,1.心脏扩大2.心力衰竭3.心律失常4.栓塞5.猝死,扩张型心肌病,扩张型心肌病,治疗与预后,药物治疗：,介入治疗：,外科治疗：,对症治疗,因病因未明，尚无特殊方法,强心、利尿、血管扩张剂，小剂量受体阻滞剂、ACEI、ARB、抗心律失常药,双室起搏,心脏移植、动力性心肌成形术、部分左心室切除术、二尖瓣成型术和左室辅助装置,治疗,预后不良，死亡原因多为心力衰竭及心律失常。症状出现后5年存活率为50%，10年存活率为25%左右,扩张型心肌病,治疗与预后,预 后,肥厚型心肌病,定义,肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardoiomyopathy） 的特点是室间隔不匀称肥厚，心肌细胞异常肥大，排列方向紊乱以及收缩期二尖瓣前向移动等。肥厚的肌壁顺应性降低，致使心室充盈阻力增加。临床表现为不同程度的心室充盈受限而非排空受阻。右心室流出道或两心室流出道均受阻者少见。常导致猝死，亦可并发感染性心内膜炎,根据左心室流出道有无梗阻现象可将其分为梗阻性和非梗阻性两型：,肥厚型梗阻性心肌病： 此型心肌病室间隔与左室壁呈不对称肥厚, 室间隔上段明显肥厚,致左室流出道狭窄 、 梗阻,亦 称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄肥厚型非梗阻性心肌病：室间隔与左室壁呈对称肥厚,无左室流出道狭窄与梗阻,肥厚型心肌病,分类,无症状晕厥呼吸困难心绞痛心律失常心力衰竭及猝死,肥厚型心肌病,临床表现,症状,心脏轻度增大S4、心尖部收缩期杂音有流出道梗阻者于胸骨左缘34肋间闻到较粗糙的喷射性杂音当LV容积下降即前负荷减低（ 含硝甘） 时或心率加快时而增强,体征,治疗原则：弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦律， 减轻LVOT狭窄和抗室性心律失常,肥厚型心肌病,治疗与预后,药物治疗：钙离子拮抗剂（异搏定、合心爽） 受体阻滞剂介入治疗：DDD起搏器及室间隔消融术 手术治疗,与成纤维性壁性心内膜伴有嗜酸细胞增高症有关,限制型心肌病,病 因,根据受累心室不同，分为右心型、左心型、双室型,分 型,初始以发热，全身倦怠，WBC上升为主，以后逐渐出现心悸，呼吸困难，浮肿，肝大，颈静脉怒张等，酷似缩窄性心包炎，ECG见心动过速，心房肥大，T波低平或倒置，本病常与缩窄性心包炎鉴别，本病心室腔小，变形和嗜酸细胞上升，心包无钙化而内膜可能钙化等有助于诊断,限制型心肌病,临床表现,限制型心肌病,治 疗,预后差，对症处理,睡眠呼吸暂停综合征,睡眠呼吸暂停综合征,23,是多种原因导致睡眠状态下反复出现低通气和呼吸中断，引起间歇性低氧血症伴高碳酸血症以及睡眠结构紊乱。进而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。,睡眠呼吸暂停综合征,24,睡眠呼吸暂停综合征的分类,一、阻塞性呼吸暂停（OSAS）： 鼻和口腔无呼吸气流，但胸部和腹部的呼吸运动仍然存在。 发作时常见的表现为病人持续打鼾时，突然中断鼾声，然后在一响亮鼾声后继续打鼾。 它是具有潜在危险的常见疾患，人群患病率高达1%-4%，65岁以上患者发病率高达20%-40%。,25,睡眠呼吸暂停的分类,二、中枢性呼吸暂停： 鼻和口腔无呼吸气流，同时胸腹式呼吸运动也没有。三、混合性呼吸暂停： 同一病人在一夜之间交替出阻塞性和中枢性呼吸暂停。,26,阻塞性呼吸暂停的病因,遗传因素上气道解剖狭窄呼吸系统疾病内分泌系统疾病神经系统疾病心血管系统疾病肌肉骨骼系统疾病,27,阻塞性呼吸暂停诱发因素,肥胖颈短粗，局部气道解剖性狭窄，肥大性扁桃体及腺样体年龄因素，年龄越大越易产生呼吸道感染睡觉仰卧位睡前饮酒、服用安眠药,28,临床表现,阻塞性睡眠呼吸暂停： 夜间临床表现：打鼾、呼吸暂停、憋醒、多动不安、夜尿增多、睡眠行为异常； 白天临床表现：嗜睡、疲乏、认知行为 功能障碍、头晕头痛、个性改变,29,并发症,可引起一系列靶器官功能受损，包括高血压、冠心病、心律失常、肺动脉高压和肺心病、脑卒中、代谢综合征、心理异常和情绪障碍等症状和体征。此外，也可引起左心衰竭、哮喘夜间反复发作，儿童患有OSAHS可导致发育迟缓、智力降低。,30,诊断标准,睡眠分期标准：1968年 Riecher-Chaffee标准呼吸暂停：口或鼻气流停止至少10秒以上。睡眠指数：每小时睡眠呼吸暂停的次数。诊断标准：每晚7小时睡眠，鼻或口腔气流暂停超过10秒，暂停反复发作30次以上，或睡眠指数超过5次以上。,呼吸暂停次数+低通气次数 呼吸紊乱指数(RDI) = 60 睡眠时间（分）,31,呼吸暂停综合症的治疗原理,呼吸末正压，防止气道萎陷，增加功能残气， 改善肺的顺应性改善气道阻力通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，可使上气道开放肌群作用增加使上气道保持开放长期通气功能改善，可能使中枢神经系统对呼吸调节的改善,32,持续正压通气（CPAP）,现有条件下最有效的治疗方法，虽不能根治，但可解除症状，防止并改善远期并发症的发生。原理 在患者自主呼吸的前提下，每次吸气都接受事先设好的正压支持。,33,CPAP（持续正压通气）治疗的指征,阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停合并有慢性肺疾患夜间哮喘重症打鼾,34,口腔矫正器-牙托治疗,原理 通过配戴牙托改变器官结构位置，从而改变呼吸通气状况优点: 简单 经济 无创 携带方便适应症: 中度OSAS 良性鼾症,35,外科手术治疗,悬雍垂软腭咽成型术 UPPP激光悬雍垂 软腭 成型术 LAUP鼻部手术扁桃体 腺样体摘除成型术气管切开术射频腭咽成型术,36,治疗效果,美国近10年统计数据表明： CPAP 80% 减肥 60% 手术 20%,37,第二部分：病例导入,38,患者基本资料,姓 名：董智峰床 号：51性 别：男年 龄：37岁住 院 号：1235545入院诊断：心力衰竭、心肌病入院日期：2017.5.23主管医生：皇甫卫忠责任护士：李丽霞,39,现病史：患者于4年前始反复出现胸闷、气短、心悸、乏力，活动后明显，伴双下肢浮肿，渐出现夜间不能平卧入睡。曾就诊于当地医院及我院。于一周前上述症状加重，伴周身浮肿，夜间不能平卧，平素口服氢氯噻嗪25mg,螺内酯20mg，欣康20mg，阿司匹林100mg，消心痛10mg，每日一次，病情不稳定，为进一步治疗收入我科。既往史：疾病史：高血压三级；慢性支气管炎；肥胖症（重度）；肥胖性肾病可能性大；颈动脉斑块；高粘稠血症；高尿酸血症；皮炎；湿疹；胆囊炎传染病史：无；预防接种史：无；手术外伤史：无；输血史：无；药物过敏史：无,病史简介,40,入院诊断：心力衰竭、心肌病？中间诊断：心力衰竭、心肌病、前列腺稍大、脂肪肝出院诊断：射血分数保留性心力衰竭、心肌病、高血压1级、睡眠呼吸暂停综合征、支气管炎、肺动脉高压（重度）、前列腺增生、脂肪肝,疾病诊断,41,患 者：董智峰，男，37岁，汉族，司机。 入院日期：2017年5月23日，入院方式：步行。 个人史：吸烟：吸烟，十七年，每两日一包； 饮酒：偶饮 婚姻史：已婚，配偶健康 生育史：育有子，体健 家族史：母亲高血压、糖尿病史，肥胖,护 理 评 估,一般资料,42,生活状况及自理程度,护 理 评 估,精神、睡眠、食欲佳大、小便正常,Barthel指数总分：90分 轻度依赖 一级护理,43,生命体征：T36.5，P112次/分，R16次/分，血压130/90mmHg。意识状态：意识清楚面容与表情：面容正常、表情平静皮肤与粘膜：皮肤黏膜完整，双下肢水肿头面部检查：结膜无苍白，巩膜无黄染。口唇紫绀，未见颈静脉怒张。胸廓检查：双肺呼吸音弱。心音低钝，心率: 112次/分,率齐。腹部体征：腹软，未及肝脾包块，无压痛及反跳痛。反射：生理反射存在，病理反射未引出,护 理 评 估,健康评估,44,患者及家属对疾病有部分了解，来源于求医经验或网络检索，无系统科学的认识，入院时患者无恐惧、焦虑等情绪。患者文化水平中等程度，性格开朗，对医务人员较信赖，可配合治疗。家庭经济基础一般，医保患者，爱人无工作，孩子上幼儿园都，父母退休，经济压力较大。,护 理 评 估,心理社会方面评估,45,第三部分： 辅助检查,46,体温图,47,入院心电图：窦性心律,48,辅助检查,49,睡眠监测报告,50,睡眠监测报告,51,睡眠监测报告,52,睡眠监测报告,53,术后实验室检查：,54,术后实验室检查：,糖尿病诊断标准(静脉血浆)：,血糖控制目标：,55,治 疗 措 施,56,药 物 简 介,57,药 物 简 介,58,药 物 简 介,59,药 物 简 介,60,第四部分：护理程序,61,P1:气体交换受损：与心功能差及肥胖有关P2：心输出量减少：与心功能差有关P3：潜在并发症：猝死P4：潜在并发症：窒息P5：营养失衡：多于机体需要量P6：知识缺乏：与疾病知识缺乏有关,62,63,64,65,66,67,68,第五部分：健康教育,69,体重指数（BMI）法（推荐）,正常,偏瘦,超重,肥胖,肥胖的标准,70,肥胖对健康的危害有哪些？,蛋白尿,71,对消化系统的影响,肥胖对健康的危害,72,肥胖对健康的危害,73,对肾脏的影响很容易被忽视肥胖可导致肥胖相关性肾病 该病以蛋白尿为主要表现，肾脏穿刺病理表现为肾小球肥 大和局灶节段性肾小球硬化病变；肥胖的并发症： 糖尿病、高血压、高尿酸血症等均可以加重肾脏损伤。,肥胖对健康的危害,74,如何预防、控制肥胖？,降低体重合理应用药物定期复查筛查和预防,75,肥胖症，怎么办，且听我分解,76,77,肥胖干预策略和步骤,肥胖的干预措施控制总能量摄取、增加身体活动量、行为疗法、必要时使用药物。1.控制总能量摄取限制食物摄入量和种类，减少热能成人每天摄入热能控制在1000kcal控制三大营养素的生热比蛋白质约占食物总热量的25%脂肪不多于食物总热量的10%碳水化合物约占食物总热量的65%,77,78,肥胖干预策略和步骤,肥胖的干预措施2.增加身体活动量特殊说明：运动量（持续时间、运动强度）越大，坚持时间越长，减少体重状况和保持减肥状态的效果越好