血液科教学淋巴瘤

淋巴瘤(Lymphoma),大连市友谊医院血液科-马力,1,免疫系统的恶性肿瘤特点：可发生在身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤如累及血液及骨髓时可形成淋巴细胞白血病，如累及皮肤可表现蕈样肉芽肿病或红皮病。,淋巴瘤,定 义,2,淋巴瘤,发病情况,我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万 城市的发病率高于农村 总发病率明显低于欧美各国及日本 发病年龄以2040岁为多，约占50%左右 HL占淋巴瘤的8%11%，国外HL占25%,3,淋巴瘤,病因和发病机制,病毒感染EB病毒Burkitt淋巴瘤，HL，移植后淋巴瘤，AIDS相关淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒I型（HTLV-I） 成人T细胞白血病/淋巴瘤人类T淋巴细胞病毒II型（HTLV-II) T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿） Kaposi肉瘤病毒原发于体腔的淋巴瘤HCV 边缘区淋巴瘤幽门螺旋杆菌胃粘膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤,4,宿主免疫功能 遗传或获得性免疫缺陷患者器官移植后长期应用免疫抑制剂者干燥综合征患者 淋巴瘤发病率比一般人高。,5,淋巴瘤,病理和分类（一）,组织病理学分类： 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL） 非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkin lymphoma，NHL）,6,淋巴瘤,病理和分类（二）,霍奇金淋巴瘤 多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征 伴有毛细血管增生和不同程度纤维化 普遍采用1965年Rye会议的分类方法（附表1）,7,淋巴瘤,病理和分类（三）,非霍奇金淋巴瘤1982年：分类是以IWF为基础，加以免疫分类，如“弥漫型大细胞淋巴瘤，B细胞性”。2000年，WHO新的分型标准：,8,淋巴瘤,病理和分类（四）,WHO分型方案中较常见的淋巴瘤类型：（1）边缘区淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）：边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套（mantle）之间的结构，系B细胞来源，CD5+，bcl-2（+），属 “惰性淋巴瘤”。包括：淋巴结边缘区淋巴瘤，脾边缘区细胞淋巴瘤，黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤,9,胃MALT淋巴瘤：胃肠道内镜+肿瘤标本的幽门螺旋杆菌检测。分期TNM与胃癌一致。抗生素治疗效果好。t(11;18)、t(1;14)、t(14;18)(q32;q21) ，用抗生素治疗H.pylori感染可能是无效。病变侵及肌层或从胃肠道侵及邻近器官者，尤其存在t(11;18)、t(1;10)、t(14;18)(q32;q21)，首选受累野照射。,10,淋巴瘤,（2）套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma MCL）：系来自滤泡外套的B细胞（CD5+细胞），常有t（11；14），表达bcl-1。临床上老年男性多见，发展迅速，中位存活期23年，属于侵袭性淋巴瘤，化疗完全缓解率较低。,11,淋巴瘤,（3）滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma FL）：系生发中心的淋巴瘤，B细胞来源，CD10+,bcl-6+,bcl-2+,伴t(14;18),多见老年发病，常有脾和骨髓的累及，为惰性淋巴瘤，化疗反应好，病程长，易复发或转成侵袭型。,12,CD20+, CD10+, BCL-2+,CD23-, CD45-, CD5-, cyclinD1-.T(14;18)FL分为3个组织学等级：1级：0-5个中心母细胞/HP2级：6-15个中心母细胞/HP3级：15个中心母细胞/HP（按DLBCL治疗）,13,FLIPI标准（FL预后指数）年龄 60岁 Ann Arbor 分期 IIIIV期 血红蛋白水平 120 g/L 血清LDH水平 正常上限 （ULN ） 受累淋巴结区数目 5个,14,-期，局部区域放疗，免疫治疗+化疗，观察。期巨块型，腹部病变， - 期，有指征：化疗，无指征，观察。治疗指征：受累淋巴结区 3个，每个区域的淋巴结直径均 3 cm 任何淋巴结或结外瘤块直径7 cm B症状 脾大 胸腔积液或者腹水 血细胞减少 （白细胞1.0 10 9/L和/或血小板100 10 9/L 白血病 （恶性细胞5.0 10 9/L ）,15,淋巴瘤,（4）弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL),最常见的侵袭型NHL,5年生存率25%，低危者可达70%左右。 CD20+, CD45+, CD3-,检查判定分期与预后PET扫描列入疗效评价标准：初次分期，PET使9%的病人分期提高而改变治疗方案。评估疗效时，PET扫描可以鉴别肿块是纤维化或仍有残存肿瘤组织。,16,B-2微球蛋白是主要危险因素有以下一个部位受累需要行腰椎穿刺检查（鼻窦，睾丸，脑膜旁，眼眶周围，中枢神经系统，椎旁，骨髓，高危患者，HIV相关淋巴瘤）,17,局限期（-），晚期（-）治疗选择不同。无不良预后因素（LDH升高，期巨块型，年龄60岁，ECOG 2分），预后非常好。非巨块型局限期患者：6-8周期R-CHOP或3周期R-CHOP,联合局部RT。存在不良预后局限期：6-8周期RCHOPRT无不良预后因素，但存在放疗禁忌局限期：6-8周期R-CHOP.,18,低危或中高危晚期（-）应予6-8周期R-CHOP-21治疗。对巨块型者进行RT可能有益。治疗3-4周期后应对疗效进行评估。骨髓或造血干细胞移植治疗,19,淋巴瘤,（5）Burkitt淋巴瘤/白血病（Burkitt lymphoma /Leukemia , BL),细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间，侵犯骨髓和血液时即为急性淋巴细胞白血病L3型。t(8;14),MYC基因重排。是严重的侵袭性NHL。,20,(6)淋巴母细胞性淋巴瘤T细胞来源，常见于青年男性，多发于纵膈。前体T细胞淋巴瘤的特征为slg弱表达、CD10-、CD1a+/-、CD2+、CD3-/+、CD4/8+/+、 CD19/CD20- , CD7+, TDT+检查与ALL相似，治疗同ALL。,淋巴瘤,21,淋巴瘤,（7）皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma） 常见者为蕈样肉芽肿病（mycosis fungoides） 侵及末梢血液者称为Sezary综合征 属惰性淋巴瘤类型 增生的细胞为成熟的辅助性T细胞， CD3+、CD4+、CD8-。,22,淋巴瘤,（8）间变性大细胞型淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma ALCL）：亦称Ki-l淋巴瘤。细胞形态大小不一，类似R-S细胞，有时可与HL与恶组混淆。细胞呈CD30+，亦即Ki-l（+），常有t（2；5）染色体异常，ALK基因阳性，免疫表型可为T细胞型或N细胞型。临床常有皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其它结外部位病变。临床发展迅速，治疗同大细胞型淋巴瘤。,23,淋巴瘤,（9）周围性T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma PTCL) 所谓“周围性”，指T细胞已向辅助T或抑制T分化，故表现为CD4+，或CD8+，而未分化的胸腺T细胞CD4，CD8均呈阳性。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可能比B细胞型大细胞淋巴瘤较差。,24,小肠T细胞性淋巴瘤为周围性T细胞淋巴瘤的一种特殊类型，临床可表现为腹痛及空肠穿孔。主张手术治疗。,淋巴瘤,25,淋巴瘤,成人T细胞白血病/淋巴瘤：周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，与HTLV-I病毒感染有关，具有地区流行性，主要见于日本及加勒比海地区，肿瘤或白血病细胞具有特殊形态。临床常有皮肤、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷。预后恶劣，本型在我国很少见。,26,淋巴瘤,（10）血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤（angio-immunoblastic T-cell lymphoma AITCL)。 过去曾被认为系一种非恶性免疫性疾患，称作“血管免疫母细胞性淋巴结病”（angio-immunoblastic lymph -adenopathy, AILD)，近年来的研究确定为侵袭性T细胞型淋巴瘤的一种，发热，淋巴结肿大，Coombs阳性，应使用含阿霉素的化疗方案治疗。,27,淋巴瘤,（11）血管中心性淋巴瘤（angiocentric lymphoma)。此型较少见。至少有两个临床类型：鼻腔T细胞性淋巴瘤（nasal T-cell lymphoma），曾称为中线坏死肉芽肿，系一种与EBV有关的胸腺后T细胞恶性增生。易有局部复发，应 局部放疗合并化疗。肺血管中心性淋巴瘤，曾被称为肺的淋巴瘤样lymphomatoid granulomatosis of lung)，宜采用联合化疗。,28,B细胞淋巴瘤惰性淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 边缘区淋巴瘤 MALT淋巴瘤 脾边缘区淋巴瘤 淋巴结边缘区淋巴瘤,29,侵袭性淋巴瘤： 弥漫大B细胞性淋巴瘤， 套细胞性淋巴瘤 高度侵袭性淋巴瘤：伯基特淋巴瘤 淋巴母细胞淋巴瘤 AIDS相关性B细胞淋巴瘤 T细胞淋巴瘤： 外周T细胞淋巴瘤 sezary综合症,30,淋巴瘤,临 床 分 期,I期 病变仅限于一个淋巴结区（I）或单个结外器官局限 受累（IE） II期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（II）， 或病变局限侵犯淋巴结以外器官以横膈同侧一个以 上淋巴区（IIE） III期 横膈上下均有淋巴结变（III），可伴脾累及（IIIS ），结外器官局限受累（IIIE），或脾与局限性结 外器官受累（IIISE） IV期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯,伴 或不伴淋巴结肿大，肝或骨髓受累即为IV期。,31,临床分组,淋巴瘤,各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面： 发热38以上，连续三天以上，且无感染原因； 6个月内体重减轻10%以上； 盗汗，即入睡后出汗。,32,淋巴瘤,临床表现,霍奇金淋巴瘤 多见于青年，儿童少见。 无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%80%） 少数患者仅有深部淋巴结肿大 HL患者（30%50%）以原因不明的持续或周期性发热 发热伴盗汗、疲乏及消瘦局部及全身皮肤瘙痒 侵犯各系统或器官,33,LYMPHOMA,34,LYMPHOMA,35,LYMPHOMA,36,LYMPHOMA,37,淋巴瘤,临床表现,非霍奇金淋巴瘤 见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多，男较女为多。 无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，易侵犯纵隔。 肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。 发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。 发展迅速，易发生远处播散。 更有结外侵犯倾向，以胃肠道、骨髓及中枢神经系为多 皮肤表现较HD为常见，,38,淋巴瘤,实验室检查,霍奇金淋巴瘤血液: 常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性 骨髓被广泛侵润或发生脾功能亢进时，可有全 血细胞减少。骨髓: 大多为非特异性。如能找到R-S细胞，对诊断 有助。骨髓浸润大多由血源播散而来。 其他化验: 疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶 活力增高。乳酸脱氢酶升高提示预后不良,39,淋巴瘤,实验室检查,非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓 白细胞数多正常,约20% NHL患者在晚期并 发急性淋巴细胞白血病。其他 可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血 可有多克隆球蛋白增多 染色体易位t（14；18）和t（8；14） 应用PCR技术检测bcl-2或T细胞受体的基因重排,40,淋巴瘤,诊断及鉴别诊断,诊断：主要依据淋巴结活检病理 临床分期分组诊断： 详细记录病史,全面体检, 可结合放射性核素扫描、B超、CT、MRI,41,鉴别诊断：-需与其他淋巴结肿大疾病相区别-以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别；-结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别,淋巴瘤,诊断及鉴别诊断,42,淋巴瘤,治 疗,霍奇金淋巴瘤 化疗为主的放化疗综合治疗。 HL的B组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期IIIIV者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。,43,淋巴瘤,治 疗,非霍杰金淋巴瘤 疗效决定于病理组织类型，而临 床分期的重要性不如HL。低度恶性组 推迟化学治疗，定期密切观察。 如有全身症状可单独给以苯丁酸氮芥,环磷酰胺 如病情有进展或发生并发症者，可给COP或CHOP 方案治疗。,44,淋巴瘤,非霍杰金淋巴瘤 中、高度恶性组 根据NHL跳跃性播散并有较多结外侵 犯的特点，治疗策略应以化疗为主.临床分期有III期也应化疗，必要时补充局部照射。化疗方案：CHOP, R-CHOP m-BACOB,MACOP-B,治 疗,45,治 疗,淋巴瘤,骨髓移植：Allo-PBSCT术手术干扰素; 有生长调节及抗增殖效应,46,淋巴瘤,预后,HL：可治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型及临床分期紧密相关。 淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3%， 淋巴细胞消减型最差，5年生存率仅为 27.4%。 临床分期：I期与II期5年生存率在90%以上，IV期为31.9%；,47,淋巴瘤,预 后,NHL 病理类型较为重要。弥漫性淋巴细胞分化好者，6年生存率为61%，弥漫性淋巴细胞分化差，6年生存率为42%，淋巴母细胞型