周围血管和淋巴疾病（新）

外科学,1,周围血管和淋巴管疾病,张皓 孙敏莉上海交通大学附属仁济医院,2,周围血管损伤,第39章 周围血管和淋巴管疾病,3,病因,直接损伤 间接损伤,第36章 周围血管和淋巴管疾病,4,病理,血管连续性破坏 血管壁损伤 由热力造成的血管损伤 继发性病理改变,CTA 左肱动脉断裂伴血栓形成,第36章 周围血管和淋巴管疾病,5,临床表现,创伤部位大量出血搏动性血肿肢体明显肿胀远端动脉搏动消失,第36章 周围血管和淋巴管疾病,6,治疗,急救止血 手术处理 止血清创 处理损伤血管 侧壁缝合术 补片成形术 端端吻合术 血管移植术 腔内技术 腋动静脉断裂端端吻合,第36章 周围血管和淋巴管疾病,7,动脉疾病,第36章 周围血管和淋巴管疾病,8,动脉硬化性闭塞症,病因 内膜损伤及平滑肌细胞增殖 动脉壁脂代谢紊乱 血流冲击造成剪切力 分型 主-髂动脉型 主-髂-股动脉型 累及主-髂动脉及其远侧动脉多节段型,第36章 周围血管和淋巴管疾病,9,病理表现 内膜粥样硬化斑块 中膜变性或钙化 腔内继发血栓形成,股动脉内膜剥脱术,第36章 周围血管和淋巴管疾病,10,临床表现 早期症状 患肢冷感、苍白，间歇性跛行 主-髂动脉病变 臀、髋和股部疼痛，伴有阳痿 股-腘动脉病变 小腿肌群疼痛 后期症状 患肢皮温降低 色泽苍白或发绀 静息痛 肢体远端缺血性坏疽或溃疡 皮肤、附件营养性改变、感觉异常及肌萎缩 股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱/消失,第36章 周围血管和淋巴管疾病,11,症状：肢体坏疽,动脉造影及CTA：右髂外动脉狭窄、闭塞,第36章 周围血管和淋巴管疾病,12,体格检查及辅助检查 一般检查 触诊及听诊四肢和颈部动脉 记录间歇性跛行时间与距离 对比测定双侧肢体对应部位皮温差异 肢体抬高试验（Burger试验） 特殊检查 超声多普勒 ABI X线平片与动脉造影 CTA MRA,第36章 周围血管和淋巴管疾病,13,Fontaine分期 期 无明显临床症状 期 间歇性跛行 200 m 200 m 期 静息痛 期 静息痛 组织发黑、坏疽或缺血性溃疡,第36章 周围血管和淋巴管疾病,14,治疗 非手术治疗 控制体重、禁烟 适量锻炼 抗血小板聚集 扩张血管 高压氧仓治疗 手术治疗 经皮腔内血管成形术 内膜剥脱术 旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术,第36章 周围血管和淋巴管疾病,15,手术治疗,术前,术后,人工血管转流,自体静脉旁路转流,第36章 周围血管和淋巴管疾病,16,血栓闭塞性脉管炎,病因 外来因素:吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染 内在因素:自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调、遗传因素 病理 节段性分布 活动期血管壁全层非化脓性炎症 后期血栓机化，新生毛细血管形成 神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变,第36章 周围血管和淋巴管疾病,17,腘动脉闭塞，滋养血管显影,TAO动脉造影,第36章 周围血管和淋巴管疾病,18,临床表现 皮肤温度降低，苍白或发绀 感觉异常及疼痛 组织营养障碍 缺血性溃疡或坏疽 动脉搏动减弱或消失 复发性游走性浅静脉炎,足趾坏疽,截趾术后,第36章 周围血管和淋巴管疾病,19,诊断 青壮年男性多数，吸烟嗜好 患肢缺血性症状 游走性浅静脉炎病史 足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 一般无高血压、高脂血症、糖尿病,第36章 周围血管和淋巴管疾病,20,ASO,TAO,鉴别诊断,第36章 周围血管和淋巴管疾病,21,预防及治疗一般疗法非手术治疗 手术治疗 旁路转流术 腰交感神经节切除术 大网膜移植术 动静脉转流术 腔内血管成形术（PTA）,第36章 周围血管和淋巴管疾病,22,动脉栓塞,病因 心源性：最常见 血管源性 医源性病理 动脉痉挛内皮细胞变性动脉壁退行性变继发血栓形成组织坏死肌及神经功能丧失,第36章 周围血管和淋巴管疾病,23,临床表现：5P 疼痛(pain) 感觉异常(paresthesia) 麻痹(paralysis) 无脉(pulselessness) 苍白(pallor),第36章 周围血管和淋巴管疾病,24,检查和诊断 皮肤测温试验 超声多普勒 动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填 动脉造影和CTA 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支,腘动脉栓塞,髂动脉栓塞,第36章 周围血管和淋巴管疾病,25,非手术治疗 小动脉栓塞 全身情况不能耐受手术者 肢体明显坏死手术不能挽救肢体 良好的侧支维持肢体的存活者,第36章 周围血管和淋巴管疾病,26,手术治疗 切开动脉直接取栓 Fogarty球囊导管取栓 截肢术 肢体出现坏死,第36章 周围血管和淋巴管疾病,27,周围动脉瘤,定义 主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张 股动脉瘤和腘动脉瘤最为常见病因 动脉粥样硬化 损伤 感染 动脉炎性疾病 先天性动脉中层缺陷,第36章 周围血管和淋巴管疾病,28,分型 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤,第36章 周围血管和淋巴管疾病,29,临床表现 搏动性肿块和杂音 压迫症状 远端肢体、器官缺血 瘤体破裂 其他症状 局部疼痛、周围组织红肿 伴发热、不适,多发动脉瘤,第36章 周围血管和淋巴管疾病,30,治疗 手术治疗 动脉瘤切除和动脉重建术 动脉瘤腔内修复 复合手术 开放手术+腔内修复,腘动脉瘤切除,第36章 周围血管和淋巴管疾病,31,内脏动脉瘤,定义 腹主动脉内脏支的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见（占60%），主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡。,第36章 周围血管和淋巴管疾病,32,病因： 妊娠 门脉高压 胰腺炎 损伤,脾动脉瘤,第36章 周围血管和淋巴管疾病,33,临床表现 左肩部或左背部疼痛 间歇性恶心、呕吐 破裂时急性腹痛，背部或肩部放射痛、急性失血性休克,脾动脉瘤,第36章 周围血管和淋巴管疾病,34,诊断:腹部X线CTMRA 超声多普勒DSA,脾动脉瘤,第36章 周围血管和淋巴管疾病,35,一例脾动脉瘤术中所见,手术治疗 脾动脉瘤切除+脾动脉重建 脾动脉瘤连同脾切除腔内治疗 脾动脉栓塞术 脾动脉瘤覆膜支架隔绝术,脾动脉瘤治疗,第36章 周围血管和淋巴管疾病,36,肝动脉瘤 （肝内和肝外）病因 创伤、感染、动脉硬化、及肝动脉先天性发育异常临床症状 不典型，上腹部不适。压迫胆道出现发热、 黄疸等症状、瘤体破裂可出现失血性休克治疗：肝外肝动脉瘤 动脉瘤切除, 动脉瘤近、远端动脉结扎术 肝内型动脉瘤 部分肝切除或肝动脉结扎术 介入法肝动脉栓塞治疗,第36章 周围血管和淋巴管疾病,37,肾动脉瘤 病因 囊状动脉瘤 梭形动脉瘤 肾内动脉瘤临床表现 高血压和肾功能异常，偶有肾绞痛，破裂时失血性休克治疗 动脉瘤切除、自体血管移植或人工血管移植重建肾动脉,第36章 周围血管和淋巴管疾病,38,定义 腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍 最常见的动脉扩张性疾病,肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤,肾动脉以下者称为腹主动脉瘤,腹主动脉瘤,第39章 周围血管和淋巴管疾病,39,临床表现 搏动性肿物 疼痛 压迫 栓塞 破裂 特殊类型 炎性腹主动脉瘤 感染性腹主动脉瘤 腹主动脉瘤-下腔静脉瘘 腹主动脉瘤-消化道瘘,第36章 周围血管和淋巴管疾病,40,炎性腹主动脉瘤(IAAA),有症状性腹主动脉瘤体重下降血沉增快 泌尿系与消化道梗阻症状,第36章 周围血管和淋巴管疾病,41,IAAA的CT所见,炎性腹主动脉瘤的“灯罩征”,第36章 周围血管和淋巴管疾病,42,感染性腹主动脉瘤,多为细菌感染所致发热等感染中毒症状持续性腹部或腰部剧痛腹部搏动性肿物,感染性腹主动脉瘤的CT显示瘤壁薄而缺乏钙化，周围炎性组织明显强化,第36章 周围血管和淋巴管疾病,43,辅助检查 超声多普勒 CT 磁共振血管成像 DSA,第36章 周围血管和淋巴管疾病,44,CTA,超声多普勒,MRA,DSA,第36章 周围血管和淋巴管疾病,45,腹主动脉瘤-消化道瘘,消化道出血 先兆出血：一次或数次“先兆性出血”后，病人常死于突发性致命性大出血。腹部搏动性肿物感染,第36章 周围血管和淋巴管疾病,46,腹主动脉瘤-肠瘘的CT所见,造影剂经腹主动脉瘤进入十二指肠第三段,第36章 周围血管和淋巴管疾病,47,腹主动脉瘤下腔静脉瘘,腹背部疼痛下腔静脉高压腹部搏动性肿块,肝肺瘀血,心力衰竭,水冲脉,Musset征,瘘口部杂音,第36章 周围血管和淋巴管疾病,48,ACF的CT显像,CT可见肾下腹主动脉瘤破裂及腹膜后血肿，增强扫描下腔静脉提前显像，强化程度与腹主动脉基本相同，瘘口隐约可显示。,第36章 周围血管和淋巴管疾病,49,治疗 手术治疗,动脉瘤切开，瘤壁内粥样物，人工血管重建,第36章 周围血管和淋巴管疾病,50,腹主动脉瘤破裂后腹膜血肿腹主动脉瘤,第36章 周围血管和淋巴管疾病,51,腔内修复治疗,第36章 周围血管和淋巴管疾病,52,手术并发症 心肺功能不全 急性肾功能衰竭 多器官功能不全 凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血 下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死 乙状结肠缺血、坏死 人工血管感染 吻合口假性动脉瘤 臀肌、直肠缺血及性功能障碍,第36章 周围血管和淋巴管疾病,53,静脉疾病,第36章 周围血管和淋巴管疾病,54,浅静脉 大隐静脉 5支属支,旋髂浅静脉,股外测浅静脉,腹壁浅静脉,大隐静脉主干,卵园窝,阴部浅静脉,阴部浅动脉,小隐静脉,第36章 周围血管和淋巴,55,解剖结构与血流动力学,浅静脉 大隐静脉 小隐静脉深静脉 股总静脉 股深静脉 股浅静脉 腘静脉 胫前静脉 胫腓干静脉 胫后静脉 腓静脉交通静脉小腿肌静脉,第36章 周围血管和淋巴管疾病,56,下肢向心回流 静脉瓣膜向心单向开放功能 肌关节泵 胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用 腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递,第36章 周围血管和淋巴管疾病,57,下肢慢性静脉功能不全,病因先天性瓣膜结构及关闭功能异常原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全继发性静脉瓣膜功能不全 深静脉血栓形成后 静脉外来压迫等,第36章 周围血管和淋巴管疾病,58,病变涉及的范围单纯累及浅静脉同时涉及交通静脉浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及血流动力学改变静脉逆流静脉阻塞引起回流障碍二者兼有,第36章 周围血管和淋巴管疾病,59,原发性下肢静脉曲张,病因 静脉壁软弱 静脉瓣膜缺陷 浅静脉内压升高,临床表现 下肢浅静脉扩张、迂曲 下肢沉重、乏力感 踝部轻度肿胀 足靴区皮肤营养性变化,第36章 周围血管和淋巴管疾病,60,浅静脉曲张 静脉性溃疡,第36章 周围血管和淋巴管疾病,61,交通静脉逆流,诊断 临床表现 影像学检查： 静脉造影 彩超,第36章 周围血管和淋巴管疾病,62,并发症 血栓性浅静脉炎 溃疡形成 曲张静脉破裂出血,第36章 周围血管和淋巴管疾病,63,治疗 非手术治疗 医用弹力袜或用弹力绷带 症状轻微又不愿手术者 妊娠期发病 手术耐受力极差者 硬化剂注射和压迫疗法,第36章 周围血管和淋巴管疾病,64,手术疗法大隐静脉高位结扎剥脱术,卵园窝,大隐静脉残端,阴部浅动脉,大隐静脉主干,第36章 周围血管和淋巴管疾病,65,术前,术后半年,静脉性溃疡，术后愈合,第36章 周围血管和淋巴管疾病,66,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,发病因素 瓣膜结构薄弱 持久的超负荷回心血量 深静脉瓣膜发育异常或缺如 小腿肌关节泵软弱，泵血无力临床表现 轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿 中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着 重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿胀痛，广泛色素，溃疡,第36章 周围血管和淋巴管疾病,67,辅助检查 静脉造影 下肢活动静脉压测定 下肢静脉多普勒超声,第36章 周围血管和淋巴管疾病,68,正常瓣膜,瓣膜下透亮区消失,瓣膜下透亮区,瓣膜功能不全,大隐静脉曲张,第36章 周围血管和淋巴管疾病,69,股静脉瓣,瓣膜关闭,瓣膜关闭不全,第36章 周围血管和淋巴管疾病,70,治疗 股浅静脉腔内瓣膜成形术 股浅静脉腔外瓣膜成形术 股静脉壁环形缩窄术 带瓣膜静脉段移植术 半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术 同时作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱,第36章 周围血管和淋巴管疾病,71,腔内,腔外,治疗-瓣膜重建股浅静脉瓣膜成形术,第36章 周围血管和淋巴管疾病,72,治疗-瓣膜重建静脉壁环形缩窄术,第36章 周围血管和淋巴管疾病,73,带瓣膜静脉移植术,静脉瓣膜移位术,第36章 周围血管和淋巴管疾病,74,肌襻舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用,瓣膜重建 半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术,第36章 周围血管和淋巴管疾病,75,深静脉血栓形成,病因 静脉损伤 血流缓慢 血液高凝状态临床表现 上肢深静脉 上、下腔静脉血栓形成 下腔静脉血栓形成,第36章 周围血管和淋巴管疾病,76,分型,中央型 周围型,充盈缺损,第36章 周围血管和淋巴管疾病,77,病程分型 闭塞型 部分再通型 再通型 再发型,第36章 周围血管和淋巴管疾病,78,左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通,第36章 周围血管和淋巴管疾病,79,辅助检查 超声多普勒检查下肢静脉顺行造影 闭塞或中断 充盈缺损 再通 侧支循环形成,腔静脉变异，血栓形成,CTA,第36章 周围血管和淋巴管疾病,80,治疗 非手术治疗 一般处理 祛聚药物 抗凝治疗 溶栓治疗,第36章 周围血管和淋巴管疾病,81,手术取栓,取栓导管,静脉血栓,第36章 周围血管和淋巴管疾病,82,导管溶栓,溶栓前,溶栓后,溶栓中,第36章 周围血管和淋巴管疾病,83,并发症和后遗症 肺栓塞 致死性 非致死性 深静脉血栓形成后综合征,第36章 周围血管和淋巴管疾病,84,肺动脉充盈缺损,腔静脉滤器永久性 临时性,第36章 周围血管和淋巴管疾病,85,动静脉瘘,先天性动静脉瘘损伤性动静脉瘘临床结果 周围静脉高压的临床表现 远端组织缺血的临床表现 对全身血液循环产生明显影响,第36章 周围血管和淋巴管疾病,86,先天性动静脉