有机磷中毒

有机磷杀虫药中毒,1,OPI中毒主要通过抑制体内ChE（胆碱酯酶）活性，失去分解乙酰胆碱（ACh）能力，引起体内生理效应部位Ach大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，表现为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重者，常死于呼吸衰竭。,2,（一）剧毒类LD5010mg/kg,如甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷和特普。（二）高度类LD5010-100mg/kg,如甲基对硫磷，甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。,3,（三）中度毒类LD50100-1000mg/kg，如乐果、倍硫磷、敌百虫、乙酰甲胺磷和亚胺硫磷等。（四）低毒类LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷、碘硫磷和溴硫磷等。,4,【病因】OPI中毒的常见原因：（一）生产中毒在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精致、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手、皮肤或呼吸道引起。,5,（二）使用中毒在使用过程中，施药人员喷洒时，药物污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。,6,（三）生活性中毒在日常生活中，急性中毒主要由于误服、故意吞服，或饮用被杀虫药污染的水源或食入污染食品；也可因滥用OPI治疗皮肤病或驱虫而中毒。,7,OPI主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑内含量较少。OPI主要在肝内进行生物转化和代谢。有的OPI氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微立体的氧化酶系统氧化为对氧磷，后者对ChE抑制作用要比前者强300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其抑制ChE能力增加5倍，然后经水解后毒性降低。,8,敌百虫在肝内通过侧链脱去氧化氢转化为敌敌畏，毒性增强，后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝内经酯酶水解而解毒。OPI吸收后6-12小时血中浓度达高峰，24小时通过肾由尿排泄，48小时后完全排出体外。,9,【中毒机制】OPI能抑制许多酶，但对人畜毒性主要表现在抑制ChE。体内ChE分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶两类。真性胆碱酯酶主要存在于脑灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解Ach作用最强。,10,假性胆碱酯酶存在于脑白质的神经胶质细胞和血浆、肝、肾、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解ACh，在严重肝损害时其活力亦可下降。真性ChE被OPI抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的真性ChE在第二天基本恢复；红细胞真性ChE被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血真性ChE活力才能恢复。假性ChE对OPI敏感，但抑制后恢复较快。,11,OPI的毒性作用是与真性ChE酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE丧失分解Ach能力， Ach大量积聚引起一系列毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。长期接触OPI时， ChE活力虽明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的Ach耐受性较强。,12,【临床表现】（一）急性中毒急性中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径和机体状态密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病；吸入后30分钟；皮肤吸收后2-6小时发病。中毒后，出现急性胆碱能危象，表现为：,13,1.毒蕈碱样症状又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒蕈碱样作用。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汉、流泪和流涎；气道分泌物明细增多：表现咳嗽、气促，双肺有干湿性啰音，严重者发生肺水肿。,14,2.烟碱样症状又称N样症状。在横纹肌神经肌肉接头处Ach蓄积过多，出现肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止。交感神经节受Ach刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，表现为血压增高和心律失常。,15,3.中枢神经系统症状过多Ach刺激所致，表现头晕、头疼、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸、循环衰竭而死亡。4.局部损害 有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎；污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。,16,（二）迟发性多发神经病急性重毒和中度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果和敌百虫）中毒患者症状消失后2-3周出现迟发性神经损害，表现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是ChE受抑制引起，可能是由于OPI抑制神经靶酯酶，使其老化所致。全血或红细胞ChE活性正常；神经-肌电图检查示神经源性损害。,17,（三）中间型综合症多发生在重度OPI（甲胺磷、敌敌畏、乐果、久效磷）中毒后24-96小时及复能药用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性神经病发生前，突然出现屈颈肌和四肢近端肌无力和第、对脑神经支配的肌肉无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可能导致死亡。其发生机制与ChE长期受抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关。全血或红细胞ChE活性在30%以下；高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。,18,【实验室检查】（一）血ChE活力测定血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。以正常人血ChE活力值作为100%，急性OPI中毒时， ChE活力值在70%-50%为轻度中毒； 50%-30%为中度中毒； 30%以下为重度中毒。对长期OPI接触者，血ChE活力值测定可作为生化监测指标。,19,（二）尿中OPI代谢物测定在体内，对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为硝基酚，敌百虫代谢为三氯乙醇。尿中测出对硝基酚或三氯乙醇有助于诊断上述毒物中毒。,20,【诊断】根据患者OPI接触史、呼出气大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等，一般不难诊断。对于不明原因的意识障碍、瞳孔缩小，并伴有肺水肿患者，也要考虑到OPI中毒。如监测血ChE活力降低，可确诊。,21,急性中毒诊断分级轻度中毒 仅有M样症状， ChE活力70%-50%。中度中毒 M样症状加重，出现N样症状， ChE 活力50%-30%。重度中毒 具有M、N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿， ChE 活力30%以下。,22,【治疗】（一）迅速清除毒物立即将患者撤离中毒现场。彻底清除未被机体吸收进入血的毒物，如迅速脱去污染衣物，肥皂水清洗污染皮肤、毛发和指甲；眼部污染时，用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠溶液或3%硼酸溶液冲洗。口服中毒者，用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，即首次洗胃后保留胃管，间隔3-4小时重复洗胃，直至洗出液清亮为止。然后用硫酸钠20-40g溶于20ml水，口服，观察30分钟，无导泻作用时，再口服或经鼻胃管注入水500ml。,23,（二）紧急复苏OPI中毒常死于肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。对上述患者，要紧急采取复苏措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，给氧，据病情应用机械通气。肺水肿应用阿托品，不能应用氨茶碱和吗啡。心脏停搏时，行体外心脏按压复苏等。,24,（三）解毒药在清除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。1.用药原则 根据病情，要早期、足量、联合和重复应用解毒药，并且选用合理给药途径及择期停药。中毒早期即联合应用抗胆碱能药与ChE复能药才能取得更好疗效。,25,2. ChE复能药ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状及中枢性呼吸抑制无明显影响。（1）氯解磷定：复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。,26,首次给药药足量，指征为外周N样症状消失，血液ChE活力恢复 50%-60%以上。（2）碘解磷定：复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。,27,（3）双复磷：重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、甲胺磷、乙硫磷和肟硫磷等中毒疗效好，多敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒效果不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24-48小时后已经老化的ChE无复活作用。,28,3胆碱受体阻断药 胆碱受体分为M和N二类。（1）M胆碱受体阻断药：又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10-30分钟或1-2小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。,29,阿托品化的指证为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90-100次/分）和肺湿罗音消失。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。,30,（2）N胆碱受体阻断药：又称中枢性抗胆碱能药，如东莨菪碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。（四）对症治疗重度OPI中毒患者常伴有多种并发症，如酸中毒、低钾血症、严重心律失常、脑水肿等。特别严重合并呼吸循环