第四章流行性出血热

流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever,西安交通大学医学院护理系 李宁,1,2018/5/14,2,流行性出血热（EHF）：属于病毒性出血热中的肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS）传染特点：自然疫源性疾病，鼠为主要传染源主要表现：发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭,一、定义,2018/5/14,3,2018/5/14,4,二、病原学归属：布尼亚病毒科（Bunyaviridae）的汉坦病毒属，统称汉坦病毒汉坦病毒分型：至少可分为16型，其中4型经WHO汉坦病毒参考中心认定：汉滩、汉城、普马拉、希望山病毒。引起人类HFRS为：汉滩、汉城、普马拉、贝尔格莱德多布拉伐病毒我国：汉滩、汉城（家鼠）,2018/5/14,5,三、病毒基因结构及特征结构：负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜。RNA基因片段：三个基因断大（L）：编码RNA聚合酶中（M）：编码膜蛋白糖蛋白小（S）：编码核衣壳蛋白（ NP）结构蛋白,2018/5/14,6,L基因编码,聚合酶,M基因编码,膜蛋白,中和抗原,血凝抗原,使宿主产生中和抗体,依赖性细胞融合,使病毒脱衣壳进入胞浆,核衣壳蛋白,病毒颗粒粘附于宿主细胞表面,S基因编码,含有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇,抗蛋白抗体,（有利于早期诊断）,（有保护作用）,（具血凝活性）,2018/5/14,7,（一）宿主动物和传染源为多宿主性的自然疫源性动物源性疾病170多种脊椎动物感染汉坦病毒我国53种动物带病毒啮齿类：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠其他动物：猫、猪、狗、家兔等,四、流行病学,2018/5/14,8,呼吸道传播：气溶胶消化道传播：污染食物接触传播：接触带病毒的鼠类血液和排泄物垂直传播： 胎盘虫媒传播：革螨或恙螨,（二）传播途径：5种,2018/5/14,9,人群普遍易感：感染后仅小部分人发病，病后可获得稳固而持久的免疫地区性：目前世界上32个国家有疫情发生，中国占世界总报数的90.94，亚洲92.68，其次欧洲周期性：黑线姬鼠和棕背鼠为传染源的地区有周期性季节性：四季均可发病，但有明显高峰季节人群分布：男女 ， 青壮年多 ，农民多,（三）人群易感性和免疫力,2018/5/14,10,病毒血症：病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起。多器官损害由于病毒感染引起的免疫反应导致细胞结构和器官功能损害EHFV对人体呈泛嗜性感染,五、发病机理,2018/5/14,11,（一）病毒直接致病学说病毒直接致病必须满足3个条件：在感染组织或器官中检出HV抗原或V伴有明显的病理改变：不同血清型，临床症状轻重不同所见病理损害非继发性损害或异常免疫应答所致,2018/5/14,12,（二）免疫作用免疫复合物引起损伤（型变态反应）：血循环中存在特异性免疫复合物，免疫复合物是血管和肾脏损害的原因。其他免疫应答型变态反应：早期特异性IgE抗体升高型变态反应：血小板和肾组织中存在IgG的沉积型变态反应：病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞,2018/5/14,13,（三）各种细胞因子和介质的作用EHFV能诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质：白细胞介素1和TNF：可致发热，一定量TNF能引起休克和器官衰竭血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素II：显著减少肾血流量和肾小球滤过率,2018/5/14,14,休克原发性休克 本病病程的37d常出现低血压休克。主要原因是血管通透性增加使血容量下降及血液粘稠度升高使血循淤滞继发性休克 少尿期以后发生的休克。主要是由于大出血、继发感染和多尿期水补充不足所致出血 原因：血管的损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质DIC所致凝血机制异常,发生休克、出血和急性肾功能不全的机制,2018/5/14,15,急性肾功能衰竭 原因：肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素激活肾小管管腔被蛋白，管型所阻塞,2018/5/14,16,血管病变：基本病变是小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死，管腔内有微血栓形成肾脏病变：脏器病变中肾脏最明显 心脏：右心房内膜下广泛出血甚至达肌层或心外膜脑垂体及其它脏器：垂体：肿大、前叶显著充血、出血和凝固性坏死后腹膜和纵隔：胶冻样水肿肝、脾、脑实质：充血、出血和细胞坏死,六、病理解剖,2018/5/14,17,差异性：不同年度、地区、季节、类型、年龄表现千差万别分期潜伏期：潜伏期446d，一般714d典型五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期三大主症：发热、出血、肾损害发热 是本病最早出现的必备症状出血 见于HFRS整个病程，程度轻重不一严重出血 是本病死亡的主要原因之一急性肾衰 大多可逆，少数转为慢性肾损害,七、临床表现,2018/5/14,18,（一）发热期发热以稽留热和弛张热多见，热程多为37d,也可达10d体温越高，热程越长，病情亦越重少数患者以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始全身中毒症状毛细血管损伤肾损害 蛋白尿和镜检有管型,2018/5/14,19,全身中毒症状表现：全身酸痛、头痛、腰痛，“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛） 消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻，重者可有呕血、便血神经精神症状： 嗜睡、烦燥、谵妄或抽搐,2018/5/14,20,毛细血管损害充血、出血、渗出水肿充血 皮肤充血：“皮肤三红征”（颜面、颈、前胸） 粘膜充血：“粘膜三红”（眼结膜、软腭、咽）出血 皮肤出血：腋下和胸背部条索状或搔抓样瘀点 黏膜出血：软腭针尖样；眼结膜片状；腔道出血 （鼻、咯血、便血、血尿）渗出 水肿为特征性表现三肿征球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿球结膜水肿分3度 轻：内、外眦漪涟波；中：睁眼有水肿；重：隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉突出眼裂。,2018/5/14,21,背部搔抓样条索状出血,眼结膜充血、水肿,脑出血,牙龈、口唇出血,颜面潮红、出血,软腭充血、出血,2018/5/14,22,出现时间：46病日或89病日持续时间：一般13天，短者数小时，长者6天以上表现：一般表现：脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少脑供血不足：烦燥、谵妄顽固休克：紫绀,（二）低血压休克期,2018/5/14,23,时间：58病日，持续110天，一般25天表现：尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱消化道症状：顽固性呃逆神经精神症状出血酸中毒高血容量综合征：体表静脉充盈、脉搏洪大、脉压差增大、脸部胀满、心率增快电解质紊乱：低钠、高钾,（三）少尿期,2018/5/14,24,时间：出现于914病日，持续时间短者1天，长者达数月根据尿量和氮质血症情况分期移行期：尿量增至500ml2000mld ，BUN和Cr反而上升多尿早期：尿量2000ml d， BUN和Cr 未改善多尿后期：尿量3000ml d ,氮质血症逐渐改善,（四）多尿期,2018/5/14,25,持续时间：需13月体力完全恢复遗留症状高血压肾功能障碍心肌劳损垂体功能减退,（五）恢复期,2018/5/14,26,流行性出血热的临床分型,2018/5/14,27,血常规 白细胞：总数增多；中性粒细胞：初期增多 ，重者可见幼稚细胞淋巴细胞：45病日后增多，较多异型淋巴细胞RBC和Hb：发热后期和低血压期明显升高血小板： 第2病日始减少，可见异型血小板,八、实验室检查,2018/5/14,28,尿常规尿蛋白 ：第2病日出现，46病日为3+4+尿膜状物：大量蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物沉渣中的融合细胞：可检出病毒抗原管型和红细胞：镜检,2018/5/14,29,血生化 肾功：BUN和Cr低血压休克期始上升血气分析：发热期呼吸性碱中毒，休克期和少尿期代谢性酸中毒电解质,2018/5/14,30,免疫学检查：特异性抗原：早期 血清，周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及尿沉渣可检出特异性抗体 IgM 1：20为阳性IgG 1：40为阳性PCR技术 ：检出RNA,敏感性高,2018/5/14,31,腔道出血 腹腔、鼻和阴道出血多见中枢神经系合并症 脑炎和脑膜炎、脑水肿、高血压脑病肺水肿 ARDS：肺间质水肿引起心衰性肺水肿：高血容量和心肌受损引起 其他：继发性呼吸和泌尿系感染，自发性肾破 裂，心肌损害和肝损害,九、并发症,2018/5/14,32,2018/5/14,33,综合治疗：早期抗病毒，中晚期对症治疗“三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键把好四关：控制休克、肾衰、出血、感染是治疗本病的重要环节,十、治疗,2018/5/14,34,（一）发热期 是本病治疗的关键。原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和 预防DIC（二）低血压休克期原则：补容、纠酸、改善微循环（三）少尿期原则：稳定内环境，促进利尿，导泻，透析（四）多尿期原则：移行期和多尿早期治疗同少尿期，多尿 后期主要维持水和电解质平衡（五）恢复期：原则：补充营养、注意休息、定期复查肾功能,2018/5/14,35,消化道出血：病因治疗 中枢神经系统：镇静和降颅压心力衰竭、肺水肿：镇静、强心、扩管、利尿ARDS：大剂量肾上腺皮质激素，呼吸机自发性肾破裂：手术缝合,并发症治疗,2018/5/14,36,