肾小管酸中毒患者

肾小管性酸中毒,1,肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)：因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3-）重吸收障碍导致的酸中毒 部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA,定 义,2,肾单位结构,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢细端,远端小管,袢升细段,袢升粗段,远曲小管,袢降粗段,近曲小管,袢降细段,3,原尿180L/d终尿量=12L/d(=重吸收)尿液呈酸性，pH值在 5.0-7.0 之间,尿的生成分三个连续环节： 1.肾小球的滤过作用 2.肾小管和集合管的重吸收作用 3.肾小管和集合管的分泌与排泄作用,成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数 水 900 980 960 1.1蛋白质 80 微量 0 -葡萄糖 1 1 0 - Na+ 3.3 3.3 3.5 1.1 Cl- 3.7 3.7 6.0 1.6 K+ 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 氨 0.001 0.001 0.4 400.0,4,阴离子间隙（AG）,AG是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离子的差值。 AG = X( Cl- HCO3-) XNa = Na( Cl- HCO3-)AG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增大时，AG就增大，此时HCO3- ， Cl- 浓度，呈现AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型：当血清HCO3-，同时伴有Cl-代偿性，则呈现AG正常型代谢性酸中毒,5,RTA分类（依据病变部位和发病机制）,低血钾型远端肾小管性酸中毒 较为常见，又称经典型远端RTA或型RTA，泌H障碍 近端肾小管性酸中毒 此型常见 ，又称型RTA，重吸收HCO3-障碍高血钾型远端肾小管性酸中毒 较少见，又称型RTA，醛固酮,6,低血钾型远端肾小管性酸中毒（）,病因：由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度,发病机制： 分泌缺陷型：肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少 梯度缺陷型：肾小球上皮细胞通透性异常， 泌入腔内的 H+又被动扩散至管周液,7,远曲小管始段： A.该段小管对水不通透，仍能主动重吸 NaCl，使小管液渗透压继续降低。B.小管管腔膜Na+-Cl-通过同向转运体 转运入胞，再由Na+泵泵入细胞间隙。 (噻嗪类利尿剂抑制此处Na+-Cl-转运)远曲小管后段和集合管：主细胞：重吸收Na+ 和水。 Na+通过管腔膜Na+通道顺电化学梯 度入胞，再由Na+泵泵入细胞间液。闰细胞:与泌H+有关,8,9,低血钾型远端肾小管性酸中毒,临床表现,高血氯性代谢性酸中毒低钾血症钙、磷代谢障碍,10,低血钾型远端肾小管性酸中毒,一、高血氯性代谢性酸中毒,由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH5.5，即成立。 如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。不完全性远端RTA的诊断：可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则成立,14,低血钾型远端肾小管性酸中毒,治 疗,病因明确的继发性远端RTA，应设法去除病因。针对RTA应予下列对症治疗： 1、纠正酸中毒 枸橼酸合剂、碳酸氢钠 2、补充钾盐 枸橼酸钾 3、防止肾结石、肾钙化及骨病 枸橼酸合剂、 骨化三醇（1，25(OH)2D3）,15,近端肾小管性酸中毒(),病 因： 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍发病机制：肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小管对HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交换肾小球上皮细胞基底侧Na+- HCO3-协同转运（从胞内转运入血）障碍,。,16,近端小管重吸收HCO3-细胞机制,80%HCO3-的重吸收以CO2形式进行的， 故HCO3-重吸收率明显大于Cl-的重吸收率。 过程：Na+-H+交换的H+进入小管液+滤液 中的NaHCO3分解为Na+和HCO3- H2CO3H2O +CO2进入细胞 H+的分泌：Na+-H+交换H+进入小管液(碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可抑制H+的分泌),17,近端肾小管性酸中毒,18,近端肾小管性酸中毒,临 床 表 现,与远端RTA比较，有如下特点：虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH4+正常， HCO3-增多。而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿pH常在5.5以下。低钾血症常较明显，但是，低钙血症与低磷血症远比远端RTA轻，极少出现肾结石及肾钙化。,19,近端肾小管性酸中毒,诊 断,出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中HCO3- 增多，即成立。 对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后， HCO3-排泄分数15%，即可诊断,20,近端肾小管性酸中毒,治 疗,能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量大（612g/d）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管HCO3-重吸收。,21,高血钾型远端肾小管性酸中毒(),病因及发病机制,本病发病机制尚未完全清楚。醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管Na+重吸收及H+、K+排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。,22,高血钾型远端肾小管性酸中毒,临 床 表 现,临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH4+减少，尿pH5.5。本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。,23,高血钾型远端肾小管性酸中毒,诊 断,轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿NH4+减少，即成立。 血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。,24,高血钾型远端肾小管性酸中毒,治 疗,病因治疗。纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米。出现