缺血性心肌病的ICD治疗

李剑,心肌梗死以后ICD植入的临床评估,1,目录,心梗与PCI：一个现实的病例心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？指南对于这类患者的推荐？心梗早期缺血相关的心律失常：是否一定要做？心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理心梗合并ICD植入以后的远期随访心梗后ICD治疗的临床流程总结,2,1、心梗以后的PCI：病例,3,1、心梗以后的PCI：病例,患者，男，65岁主诉：PCI术后1年，突发室颤伴意识丧失1次现病史：患者1年前因急性心肌梗死于回旋支植入支架2枚，术后规律服用抗血小板药物；2017年6月13日患者在手术室门外等候老伴手术时突发意识丧失，立即送至急诊抢救，心电图提示室颤，予紧急电除颤，生命体征暂时平稳后行急诊冠脉造影手术。术后收治入CCU病房继续治疗。追问病史，患者于前1日（6月12日）吃饭时出现胸闷心慌伴黑曚数秒，患者当时未重视。既往史：高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平时口服贝那普利及氨氯地平降压，未规律监测血压，否认糖尿病等查体：心率91次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，余心肺听诊未及明显异常,4,急诊救治,5,专家共识,6,心肌梗死、血运重建和SCD,7,急诊CAG结果,左主干未见明显异常，前降支近端斑块，狭窄60%；回旋支原支架通常，可见远端向右冠提供侧支；右冠多发斑块，中段CTO，远端接受自身及LCX侧支显影,8,急诊CAG结果,9,急诊CAG结果,10,心脏彩超结果（2017-6-19）,11,心脏彩超结果（2017-6-19）,左室后壁收缩活动异常（左室后壁自二尖瓣水平以下收缩活动减弱至消失）；左房增大伴轻度二尖瓣反流；主动脉瓣钙化；轻度主动脉瓣反流左心室收缩功能 LVEF40%,12,诊疗策略,证实的VF/VT：ICD植入I 类适应症原因的思考既往心肌梗死，支架植入完全血运重建？药物？是否随访LVEF？,13,2、心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？,1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006.2 CIA. The World Factbook rank Order HIV/AIDS deaths. Available at: http/3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.,14,000AIDS2,41,400乳腺癌 1,162,500肺癌1,335,000SCA3,14,心肌梗死以后的心源性猝死,高达75%的SCA患者有心梗史心梗作为单个危险因素可以增加每年5%的SCA风险有以下所有危险因素的患者，5年SCA风险为32%心梗史 非持续性可诱发的药物无效的VTLVEF 40%,Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. Risk factors for sudden cardiac death. .au/Community/scdMain.aspBuxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,15,接受完全血运重建后SCD发病率仍高居不下,血运重建后死亡患者不同死因占比,Milojevic M, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 5;67(1):42-55.,16,距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大,为评估冠脉血运重建（CR）后的时间对接受ICD的患者长期死亡率和心律失常风险的作用，研究者在720例ICD患者中分析了CR后ICD植入时间不同的患者8年死亡率,将ICD植入距离CR的时间作为连续性指标进行分析后显示：距离CR的时间每增加1年，8年死亡率即增高6%（P0.001），适当的ICD治疗室性心动过速的风险增高6%（P0.001）适当的ICD电击的风险增高6%（P=0.003）,MADIT-II试验冠脉血运重建及除颤装置植入距血运重建的时间对VT/VF或死亡的作用,Barsheshet A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Nov;22(11):1237-42.,17,3、指南对于这类患者的推荐？,18,冠心病血运重建后心脏性猝死的风险,19,4、心梗相关的心律失常：是否立即要ICD？,目的：评价血运重建时间对ICD益处和伴缺血性左室功能不全患者的SCD风险的影响方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结果分析,20,ICD在心梗患者的获益和时间有关,21,如果急诊PCI时发作Vf是不是需要ICD,22,急性心梗后立即植入ICD可以降低死亡率？,DINAMIT患者人数：674急性心梗后至少6天但不超过40天LVEF 36%心脏自主功能受损（心率变异性降低或平均24h Holter心率加快）研究设计：随机两组植入ICD组未植入ICD组,Hohnloser S. American College of Cardiology 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; New Orleans, LA.,23,DINAMIT结果,Hohnloser S. American College of Cardiology 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; New Orleans, LA.,ICD没有显示出优势,24,急性期（48小时）血运重建后SCD的预防,25,5、心梗以后ICD植入的时机选择,26,心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理,冠状动脉血运重建后612周，应重新评估左室射血分数，评价是否需要植入ICD进行一级预防。所有心肌梗死患者都应规范接受该项评估,2015ESC指南更新首次强调,27,二级预防-急性过渡期的处理：药物+WICD,28,哪些心梗患者需要一级预防？,EF低、NYHA II/III级心衰患者居多,1Moss A, et al. N Engl J Med. 1996;335:193340.2Buxton, A, et al; N Engl J Med. 1999;341:188290.3Moss, A. et al; N Engl J Med. 2002;346:87783.,29,基线LVEF是预测生存率的重要因素,结论：对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测短期和长期死亡率基线LVEF是预测生存率最重要的因素,J Am Coll Cardiol 2005; 45:1397-405,30,心梗后猝死的预测因素是一个动态过程,SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化除了EF6个月）中对SCD的风险预测有限SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整,31,MUSTT: CAD, EF 48h之后)SCD的预防 二级预防,34,AMI后 (48h之后)SCD的预防 一级预防AMI后早期SCD的危险分层,35,心脏同步化治疗 (CRT) 在SCD预防中的应用,36,37,没有植入ICD患者，指24小时内发生2次血流动力学不稳定的室性心律失常ICD电风暴：植入ICD患者，多数定义为24h之内发生3次需要ICD干预的室速或室颤事件（尚缺乏公认的定义）无休止室速（VT）定义为VT成功终止后（1个窦性心律，且5分钟内）再次发作的VT，属于ES范畴，且为严重类型的ES,6、心梗合并ICD植入以后的远期随访,38,ICD电风暴的诱发因素,心肌缺血：MADIT II研究中，心肌梗死或心绞痛、肾功能衰竭和既往孤立的心律失常事件分别增加电风暴的发生率达3.1倍、2.1倍和9.1倍心衰恶化：Arva报道指出LVEF25，QRS波宽度120ms与电风暴发生密切相关精神应激：Creden等报道指出交感神经兴奋性增高在电风暴中起重要作用ICD放电：多次放电或因放电导致的焦虑抑郁等精神异常均可引起心脏交感和副交感神经调控失衡，增加电风暴发生率酒精摄入过多SHIELD试验结果表明，148例电风暴病例仅有13%有明确诱因。电解质紊乱用药依从性差,39,ICD程控,在临床上必须先排除将室上性心律失常（房速、房扑、房颤）误判为室性心律失常的患者，可通过开启ICD鉴别程序纠正对过度或不恰当感知如T波感知、远场（心房）感知、肌电感知、导线的躁声感知、导线脱位、螺丝松动、体外电磁、肌电干扰所导致的误放电，可通过程控、远离干扰源、更换导线等办法解决,尽量增加无痛治疗（ATP）的措施达到更合理的分层治疗和防治电风暴并提高VT和VF的识别频率，尤其是在电击时尚无明显症状或血流动力学障碍的患者必要时可应用有创或无创（ICD）电生理检查来确定有效的ATP治疗方式,40,ICD电风暴的预防,ICD尤其是CRT-D患者，植入医生要亲自指导患者服用药物 ，避免突然增减药物(心衰加重、低钾等)ICD患者应常规使用-受体阻滞剂（只要能耐受）是否加用胺碘酮或索他洛尔则依据具体情况而定（二级预防还是一级预防）,41,急性心梗,VT，40d,急诊血运重建，越快越好,心源性休克？强化药物治疗体外除颤,与缺血有关：再次血运重建,药物治疗WICDICD,与缺血有关：完全血运重建,药物治疗WICDICD,导管消融,42,LVEF=40%,40%,40%,35%,30%,随