胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病,外科教研室余峰彬TelQ:617630351,1/55,2/55,Key Terms,Gastric carcinomaGastric carcinoma refers to the malignant neoplasm found in the stomach.Gastroduodenal ulcerGastroduodenal ulcer is a break in continuity of esophageal gastric,or duodenal mucosa.Dumping syndromeDumping syndrome is a postprandial problem which occurs after gastric resection because ingested food rapidly enters the jejunum.without proper mixing and without the normal duodemal digestive processing.,3/55,教学要求,掌握胃癌的临床表现、诊断和治疗原则掌握胃十二指肠溃疡的手术适应证、手术方法掌握胃十二指肠溃疡的手术并发症理解胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则了解胃十二指肠溃疡的临床表现特点了解胃十二指肠溃疡的发病机理,4/55,教学要求,重点：胃癌的临床表现，诊断和治疗原则胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则胃十二指肠溃疡手术适应证、手术方法及手术原则，术后主要并发症的防治难点：胃癌的诊断和治疗原则胃十二指肠溃疡术后主要并发症,5/55,教学内容,胃十二指肠解剖生理胃癌及其它胃肿瘤胃十二指肠溃疡的外科治疗,6/55,第一节 胃十二指肠解剖生理,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门前静脉,7/55,胃粘膜层:胃腺,胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞HCl和抗贫血因子粘液细胞碱性粘液胃窦腺:粘液细胞、 G细胞、D细胞。G细胞胃泌素/促胃液素D细胞生长抑素肥大细胞组胺嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT),8/55,胃的生理,胃的功能:运动、分泌近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L):分泌碱性胃液，磨碎(2cm恶变10-20% 慢性萎缩性胃炎:常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生胃部分切除后的残胃:术后15-25年残胃慢性炎症粘膜萎缩,家族史高4倍抑癌基因：P53、APC、Rb等基因缺失或突变癌基因：K-ras、 c-met、EGFR扩增并过度表达,13/55,2.病理,2.1大体类型:早期胃癌限于粘膜或粘膜下层，不论大小及有无淋巴转移10mm小胃癌,5mm微小胃癌, 活检可见标本未见一点癌隆起型、表浅型、凹陷型a浅表隆起型b浅表平坦型c浅表凹陷型进展期(浸润深度超过黏膜下层侵及肌层中期侵及浆膜晚期)Borrmann分型型(息肉型或肿块型)、型(溃疡局限型)、型(溃疡浸润型)型(弥漫浸润型) ，全胃受累胃腔缩窄胃壁僵硬为皮革胃癌肿部位:胃窦50%贲门1/3胃体组织类型:,弥漫型胃腺癌胃 “皮革样”外观,c浅表凹陷型,胃癌息肉型,胃癌溃疡型,胃癌弥漫浸润型,WHO2000年将胃癌分为：腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他,胃管状腺癌,14/55,2.2转移途径,直接浸润:直接侵犯周围脏器，向十二指肠浸润不超过幽门下3cm淋巴转移:最主要进展期占70%，早期占20%，分成三站23组经胸导管到左锁骨上淋巴结(Virchow淋巴结)；经肝圆韧带转移到脐周血行转移:肝转移最多腹腔种植:腹膜、大网膜、盆底直肠窝、卵巢(Krukenberg氏瘤),1)喷门右2)喷门左3)胃小弯4)胃大弯5)幽门上6)幽门下7)胃左动脉干8)肝总动脉旁9)腹腔动脉干10)脾门11)脾动脉干12)肝十二指肠韧带13)胰头后14)肠系膜上动脉根部15)结肠中动脉周围16)腹主动脉周围,补充:17)胰头前18)胰下缘19)膈肌下20)食管裂孔旁110)胸下段食管旁111)膈肌上112)后纵膈此外还有两处胃外淋巴结有重要临床意义:左锁骨上淋巴结(Virchows node)、脐周淋巴结,15/55,2.3胃癌分期,PTNM分期分为IV期:表示术后病理组织学证实表示肿瘤浸润的深度T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层T2：肿瘤浸润至固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或临近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯临近结构表示淋巴转移状况N1：1-2个区域淋巴结转移N2：3-6个区域淋巴结转移N3：7个以上区域淋巴结转移表示远处转移M0无远处转移、M1有远处转移,16/55,3.临床表现,早期胃癌多无明显症状，似胃炎或溃疡非特异性消化症状上腹不适、进食饱胀，嗳气、反酸、恶心进展期胃癌:上腹疼痛加重常为咬啮性，无明显规律性伴食欲下降、乏力消瘦、体重下降有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者特殊表现:胃窦癌幽门梗阻可恶心、呕吐宿食贲门癌和高位小弯癌有胸骨后疼痛和进食梗阻感呕血和黑便:癌肿破溃或侵袭到血管,17/55,3临床表现,体征早期无任何体征，仅有上腹深压痛晚期上腹扪及肿块，质硬，固定，压痛左锁骨上淋巴结肿大直肠前凹扪及肿块肝肿大、腹水、黄疸贫血，营养不良、恶病质并发症出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管胃周围粘连及脓肿等,18/55,4.辅助检查,4.1X线检查 气钡双重造影:充盈缺损(肿块型)、龛影(溃疡型) 、胃壁僵硬胃腔狭窄(弥漫浸润型)、钡餐黏膜紊乱等判断是否侵犯食管,胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样,19/55,4.2胃镜检查,诊断最有效，直观、活检4-6处。色素内镜、放大内镜螺旋CT、 PET、超声内镜EUS术前临床分期4.3实验室检查粪便隐血试验阳性CEA，CA19-9，CA125评判预后与疗效无助诊断,胃癌胃镜组织活检涂片,EMR术后,放大内镜,20/55,5.诊断要点,长期的慢性胃病史，年龄50岁上腹疼痛加重或节律改变大便隐血持续阳性出血、梗阻、胃镜、钡餐早期诊断是关键40岁以上，既往无胃病史而出现消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者有胃癌家族病史者有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者,21/55,6.治疗原则,以手术为主的综合治疗根治性切除唯一能治愈胃癌,22/55,6.1 根治性手术,手术三原则切除胃癌原发灶、清扫胃周淋巴结、重建消化道胃切除范围胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部34cm；近侧部癌应切除食管下端34cm清扫胃周淋巴结范围用D表示(Dissection)第一站淋巴结(N)未全部清除=D0第一站淋巴结(N)清除=D1用于早期胃癌第二站淋巴结(N)清除=D2常用术式第三站淋巴结(N)清除=D3根治度分三级A 级:DN，切缘1cm内无癌残留B 级:DN，切缘1cm内有癌残留C 级:仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，为非根治性手术,23/55,手术方式,早期胃癌:D1切除术；凹陷型1cm 、隆起型24小时,39/55,病案,患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？胃十二指肠溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎胃大部切除，胃空肠吻合；盆腔脓肿；脓肿形成，穿刺引流,40/55,病案,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。,41/55,4、胃十二指肠溃疡大出血,Massive hemorrhage of gastroduodenal ulcer诊断要点:病史:溃疡病史、诱因部位:胃溃疡在小弯、十二指肠溃疡在球部后壁症状:突发大量呕血或黑便，大多仅黑便。恶心、乏力、晕厥。体征:休克表现(800ml)、腹部体征轻微肠鸣亢进辅查:HB 、RBC 、HCT、急诊胃镜70-80%、血管造影与应激性溃疡、胃癌、食管静脉曲张破裂及胆道出血鉴别非手术止血大多有效平衡墁扩容(晶:胶=3:1)，失血20%应输胶体，保持HCT30%洗胃8mg去甲肾盐水200ml灌胃；急诊胃镜止血:电凝、激光、注射、喷洒、钛夹；立止血； H2或H+及生长抑素善得定、施他宁静注。,42/55,4、胃十二指肠溃疡大出血,手术适应症:出血快，短期内休克， 6-8h输血800ml以上才能维持血压。60岁以上伴动脉硬化，出血难以自止。近期发生过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻。内科药物治疗期间大出血。胃镜发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露。力争48h内手术，实际手术比例10%。手术方法:包括出血溃疡在内的胃大部切术迷走切断+胃窦切除或幽门成形+贯穿缝扎溃疡底出血动脉切除困难应旷置毕+胃十二指肠A或胰十二指肠A结扎病情危重难耐长时间手术也可单纯贯穿缝扎止血。,43/55,病例思考,男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6点左右背200多公斤柴回家，晚上8点左右进餐2个玉米馍，以后休息就寝，大约在半夜2点钟时，患者突然感到腹部隐痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,总量约600ml左右，今日早晨病人呕吐2次，呈黑色血水，量约200ml，患者感到头晕，乏力，口干，于今日下午5点急诊收入我院。既往史:患者有30年反复上腹隐痛史,每次发作时均有反酸，嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡餐透视和胆囊造影检查，否认有肝炎病史。检查:T36,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，头颅、五官无异常，嘴唇干燥。颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称，胸壁静脉不怒张，右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，心肺(一)。腹平坦，肝脾未扪及，全腹软，上腹有压痛感，但无反跳痛和肌紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣正常。四肢、脊柱正常，余未查。化验:HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒细胞5800106/L，淋巴细胞3000106/L。1.本病的诊断是什么? 请写出诊断依据。2.拟定治疗方案。,44/55,5、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,Obstruction of pyloric due to scar formation 病理生理:低钾、低氯性碱中毒诊断要点:慢性溃疡病史，腹痛与反复发作的呕吐最初上腹膨胀不适、阵发性胃收缩痛，伴酸臭暧气典型胃潴留呕吐征(下午或晚上，呕吐量大1000-2000ml，含宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。吐后舒适，常诱吐。)常少尿、便秘，贫血、消瘦，胃型、蠕动波、振水音清晨空腹置胃管:抽出酸臭胃液及食物残渣300ml钡餐: 胃扩大、张力减低，24小时仍有钡剂存留鉴别:痉挛水肿性幽梗、癌性幽门梗阻、十二指肠球部以下梗阻性病变(十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指淤滞症)。,45/55,5、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,手术适应症盐水负荷试验:空腹胃管注生理盐水700ml，30分钟后回抽超过350ml提示幽门梗阻。胃肠减压、静脉营养、制酸剂，重复试验无改善则应手术。瘢痕性幽门梗阻绝对手术指征术前准备禁食、温NS洗胃3天，纠正贫血低蛋白、纠正水盐失衡手术方式:胃大部切除术最常用，迷走切断+胃窦切除胃空肠吻合术+迷走N切断术(老年全身情况极差),46/55,6、外科治疗溃疡的手术方法,6.1胃大部切除术Subtotal gastrectomy 切除范围:胃远侧的2/33/4(胃体大部, 胃窦,幽门和近胃部分球部)治愈溃疡机制:切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术式:Billroth I:1881年，多用于胃溃疡。Billroth II:1885年，特别适用十二指肠溃疡。胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合。胃大部切除术共同原则,胃切除范围:2/33/4，50%60% 。溃疡可切除或旷置(Bancroft) 吻合口大小:3-4cm(二横指)近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好，因抗酸能力强。结肠前术式810cm，结肠后术式68cm。吻合口与横结肠的关系:位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。近端空肠位置必须高于远端空肠，以利排空；如果近端空肠与胃大弯吻合，必须将远端空肠置于近端空肠段的前面以免内疝。,47/55,6.2迷走神经切断术vagotomy,术式: Dragstedt,40年代迷走神经干切断术(truncal vagotomy,TV)全腹腔迷切选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)全胃迷切高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV)也称胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术治疗机制消除了神经性胃酸分泌消除了迷走支配的胃泌素分泌减少体液性胃酸分泌并发症溃疡复发:迷切不全复发3-10%。吞咽困难:TV术后1-4月自行缓解。胃潴留:TV、SV术后34天。胃小弯坏死穿孔:HSV术后严重并发症。腹泻:TV后5-40%发生。,48/55,7、胃大部切除并发症,早期术后胃出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘残胃蠕动无力或胃排空障碍术后梗阻晚期倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症(体重减轻贫血腹泻骨病)、残胃癌,胃十二指肠溃疡行胃大部切除5年以上，残胃发生的原发癌。多在术后15-25年内发生2%。,49/55,7.1术后胃出血,出血原因吻合口出血:24小时内出血术中操作不当；4-6天粘膜坏死脱落；10-20天缝线感染，小脓肿腐蚀血管遗漏病变出血旷置之溃疡出血诊断一般24胃液100-300ml；呕血、黑便、严重者休克胃镜或血管造影明确诊断。治疗禁食、止血、输血短期(24-48h)出血1500-2000ml或500ml/h应手术止血或动脉栓塞。,50/55,7.2十二指肠残端破裂,毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。原因:缝合技术不良、残端组织不健康、残端血运不良输入袢梗阻，残端压力上升、贫血及低蛋白血症 表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。处理:立即手术妥善关闭残端、直接修补易失败腹腔引流、十二指肠残端造瘘输入段梗阻可输入-输出空肠侧侧吻合肠内外营养支持、抗生素防治腹腔感染,51/55,7.3吻合口破裂或瘘,术后57天，腹膜炎的症状和体征。原因:吻合技术不佳吻合口张力过大或血运不良贫血、水肿、低蛋白症等组织愈合不良治疗:立即手术修补+腹腔引流胃肠减压、抗感染、支持。晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。,52/55,7.4残胃蠕动无力或胃排空障碍,原因:胆汁肠液返流干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养胃动力药:吗丁林、