神经阻滞在临床中的应用

神经阻滞疗法在临床中的应用,1,一、神经阻滞疗法的概念 通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病为目的。分类:化学性：低浓度局麻药，糖皮质激素，B族维生素；神经破坏药物（乙醇、酚甘油）。物理性：射频热凝术、冷冻术。,2,二、神经阻滞疗法的作用机制1、阻断疼痛的传导通路，缓解疼痛。2、阻断疼痛反应的恶性循环，有效止痛、改 善内稳态。3、改善血液循环 （交感神经阻滞）4、抗炎症作用 （发挥内因性抗生素作用）,3,疼痛通路,外 周伤害感受器,递减调制Descendingmodulation,背角,上行传入Ascendinginput,脊丘脑束,后根神经节,外周神经,疼痛抑制性神经元,调制modulation,4,三、神经阻滞疗法的适应证疼痛 (头面痛、颈肩上肢腰腿痛、带状疱疹（后）神经痛、 恶性肿瘤疼痛)。麻痹 面神经麻痹痉挛 面肌痉挛其他 雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化、冻 伤、多汗症等。,5,四、神经阻滞疗法的禁忌症1、阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染者。2、有出血倾向的患者。3、对使用药物过敏史者（需要做皮内或点眼过敏试验）。,6,五、神经阻滞疗法的并发症局部麻醉药中毒；神经性休克；出血或血肿；穿刺部位附近重要组织、器官、神经的损伤；阻滞部位感染。,7,颌面部神经阻滞,8,一、三叉神经阻滞1、应用解剖概述： 三叉神经节位于颅内，大小约1cm 2cm。它的颅内位置为颈内动脉和海绵窦的外侧、卵圆孔的略后上方，通过该孔下颌神经离开颅内。从三叉神经节发出3个主要分支：眼神经、上颌神经和下颌神经。这些神经分别提供眼和额、上颌和下颌区域的感觉。下颌支含有运动纤维支配咀嚼肌，除此之外这些神经全部是感觉神经。三叉神经是脑神经中最粗大的神经。,9,三叉神经阻滞,末梢支阻滞,半月神经节阻滞,第1支阻滞（眶上、滑车神经阻滞）,第2支阻滞（眶下、上颌神经阻滞）,第3支阻滞（颏神经、下颌神经阻滞）,10,（一）眶上神经阻滞1、应用解剖 三叉神经眼支发出，前行于上眼提肌和 眶顶壁之间，经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部，其额支纤维可以延伸至颅顶与枕大神经交通。2、操作方法（图）3、适应证 三叉神经第1支疼痛，眼部痛；带状疱疹（后）疼痛；此部的继发性神经痛（癌痛）。,11,返回1,返回2,返回3,12,3、并发症 （1）眼睑水肿（刺伤眶上动脉可出现血肿）。 （2）眼睑下垂 （阻滞了动眼神经上支）。4、注意事项 操作时保护眼球，消毒液避免入眼， 穿刺点避免感染。,13,（二）眶下神经阻滞1、应用解剖 为三叉神经发出上颌神经直接延续的主支或最大支，经眶下裂入眶后称为眶下神经，其分支有下眼睑支、鼻支、上唇支和颊支，为终末支，分布于下眼睑、同侧鼻背、上唇和颊部。2、操作方法（图）3、适应证 三叉神经第2支痛或带状疱疹（后）下眼睑、鼻旁、上唇 部位的疼痛。,14,15,3、并发症（1）面部水肿、肿胀（2）皮下出血、血肿（3）乙醇性神经炎（4）视力障碍 复视、眼球突出、眼球疼痛。4、注意事项 避免消毒液入眼，避免反复注射（导致肌肉萎缩）,16,（三）上颌神经阻滞,解剖： 上颌神经由半月节前部经圆孔出颅，入翼腭窝，穿眶下裂入眶，与眶下动脉伴行出眶下孔，终支为眶下神经。上颌神经在翼腭窝内发出数支神经分支。,17,（三）上颌神经阻滞,操作方法：侧入路穿刺法。 病人仰卧位，头偏向健侧。 穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用78cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约44.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向同侧瞳孔方向进针，针尖达翼腭窝，即可得到向上牙龈部、上唇、颊部的异感或放散痛，回抽无血后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.51ml。如作破坏性神经阻滞者，经1520分钟证实有效后，注入无水乙醇或710%酚甘油0.5ml。,18,（三）上颌神经阻滞,适应证 三叉神经第2支痛，疼痛范围广以及经眶下神经阻滞无效者；蝶腭神经痛；继发性神经痛及上颌、齿部术后痛。并发症 （1）出血、血肿 上颌神经阻滞较容易刺破血管引起出血和血肿。一般一周可吸收。血肿可以给予冰敷。（2）视力障碍。（3）复视 阻滞了动眼神经或展神经。,19,（三）上颌神经阻滞,（4）面神经麻痹 局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。（5）乙醇三叉神经炎 临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。可以行星状神经节阻滞治疗。,20,（四）下颌神经阻滞,1、解剖下颌神经后股,舌神经,下牙槽神经,耳颞神经,颏神经,下颌牙、牙龈、颏部及下唇的皮肤和黏膜,三叉最大神经，经卵圆孔出颅后入颞下窝。发出分支：脑膜支、翼内肌神经支、下颌神经前股、颊神经、下颌神经后股,21,（四）下颌神经阻滞,操作方法 常用口外穿刺法。病人仰卧位，头偏向健侧。穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用78cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。穿刺针垂直刺入约44.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。将针退至皮下，改变穿刺针方向指向原接触点0.5cm后方及稍向上方刺入5cm左右深度，即可得到向下颌、牙龈部的异感，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.51ml。如作破坏性神经阻滞者，经1520分钟证实有效后，注入无水乙醇或710%酚甘油0.5ml。,22,（四）下颌神经阻滞,2、适应证 三叉神经第3支痛，或经颏神经及下牙槽神经阻滞无效者。继发性神经痛及下颌、齿术后痛。3、并发症 （1）出血 刺破脑膜中动脉或蝶导静脉可引起出血和颧弓至颞下颌关节肿胀。（2）咽损伤 局麻药注入咽部可感口内苦味，波及中耳可有眩晕，静息数小时后可缓解。（3）面神经麻痹 局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。,23,（四）下颌神经阻滞,（4）咬肌麻痹 针尖刺至卵圆孔稍下方侵及运动支时可引起咬肌麻痹（5）味觉障碍 针尖偏向下或阻滞鼓索神经时引起味觉障碍。（6）乙醇三叉神经炎 临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。（7）三叉神经全支阻滞 药液经卵圆孔进入半月节，可发生三支都被阻滞。,24,（五）三叉神经半月节阻滞 半月节阻滞（gasserian ganglion block)指穿刺针进卵圆孔，向颅内三叉神经节注入局部麻醉药、神经破坏药，射频消融。1、操作方法（X线引导穿刺 图）2、适应证 （1）三叉神经痛：多支。 （2）上颌部恶性肿瘤引起大范围的疼痛。,25,卵圆孔和下颌神经,26,3、并发症（1）脑神经炎 主要有乙醇扩散引起的。 预防 乙醇量限于0.3ml，注射速度约1min。（2）血压升高 针刺卵圆孔引起剧痛，使血压病人血压更高，导致意外。预防：适当深度麻醉、术中唤醒。（3）脑膜炎 感染引起，注意无菌操作。（4）角膜炎及角膜溃疡 第1支被阻滞，角膜失去感觉，易损伤导致角膜溃疡。（5）出血 损伤蝶导静脉，邻近血管，海绵窦。,27,二、舌咽神经阻滞1、应用解剖概述： 舌咽神经起源延髓外侧面,在颅底经颈静脉孔，与迷走神经和副神经出颅。舌咽神经在颈部下行于颈内动脉和颈外动脉之间，然后分为咽支、支配茎突咽肌的运动支以及支配扁桃体和舌后1/3的分支。这些舌咽神经的远端分支位于腭扁桃体后面，扁桃体后脚深部的黏膜下。（图）,28,1、操作方法（口内法、 侧颈部法、图）2、适应证：主要用于原发或继发性舌咽神经痛，扁桃体手术等。3、并发症（1）出血 穿刺过深损伤颈内动、静脉引起（2）其他脑神经阻滞：附近有迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经干，如阻滞这些神经，可出现心动过速，声嘶，斜方肌和同侧一半的舌麻痹、Horner综合征。,29,主要用于舌咽神经痛的治疗，扁桃体手术麻醉。,30,主要用于原发或继发性舌咽神经痛,舌咽神经阻滞示意图 （侧颈部法-茎突后入路,31,胸、背腰部神经阻滞疗法,32,肩胛上神经阻滞1、应用解剖概述： 肩胛上神经（suprascapular n)是臂丛的一个分支，由c4、5、6颈神经前支组成。它穿过肩胛切迹处的骨纤维管到达冈上窝，支配冈上肌，另一分支继续绕过肩胛颈支配冈下肌，还有感觉支分布到肩关节及其周围结构。2、操作方法（Moore 法 图）,33,3、适应症： 肩周炎，外伤后肩关节痛，C5为中心的带状疱疹痛和癌性肱骨头转移性痛的治疗。4、并发症： 主要有肩胛上神经痛，气胸，出血。,34,一、肋间神经阻滞(intercostal nerve block)1、应用解剖概述： 肋间神经是T1-T11的前支。共12对。胸神经穿出椎间孔后分为前、后两支。前支在接受交感干的灰交通支后，沿相应肋骨的下缘，介于肋间内肌和肋间最内肌之间，弓形向前，称为肋间神经。,35,第12对胸神经经第12肋的下侧，特称为肋下神经。除第1胸神经前支有纤维参加臂丛和第12胸神经前支有部分（50%）纤维参加腰丛外，其余均各自独立行走。在整个肋间神经通路中，肋间神经始终处于同一间隙的动脉和静脉的下方。,2、操作方法：肋骨角线、腋前、腋后、锁骨中线（图）3、适应症 主要用于肋间神经痛、带状疱疹 及肋骨骨折的疼痛治疗；4、并发症 气胸、麻醉药中毒、乙醇神经炎。,36,37,下肢神经阻滞,38,坐骨神经阻滞(sciatic nerve block)1、应用解剖概述： 坐骨神经由L4S3神经前支组成。这些骶丛的神经根形成于骶骨外侧的前面并在梨状肌前面集合成为坐骨神经。坐骨神经和梨状肌的这种关系决定了梨状肌的病变对坐骨神经的影响很大。（图）,39,2、操作方法图3、适应证 梨状肌综合征、坐骨神经痛、末梢血运障碍引起的疼痛。4、并发症 神经损伤，出血，局部麻醉药中毒。,40,41,一、骶管阻滞治疗二、腰椎旁神经阻滞治疗三、骶后孔神经阻滞治疗四、侧隐窝阻滞治疗治疗,一、骶管阻滞,临床应用： 1、治疗腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、 急性期腰腿痛等。 2、判断椎管内压力，鉴别是椎管内病变还是椎管外病变，指导制定治疗方案。药物配制： 生理盐水20ml+曲安奈德10-15mg，不建议加用局部麻醉药。以免误入蛛网膜下腔时造成严重后果。,骶管穿刺操作要领： 患者俯卧位，腹下垫枕，或者胸膝侧卧位，使尾骨高起，在尾骨和骶管相连处有一凹陷，两侧有骨性隆起，此处凹陷即为骶孔，先局部麻醉后，用7号或9号针头，斜行向内下刺入，边进针边注射，同时用拇指按压针尖区，如果在按压过程中，仍然顺利的注入，表明针尖在骶管内，否则，针尖未在骶管内。穿刺成功后即可缓慢注射药物，边注射边回吸。,二、腰椎旁神经阻滞,多在腰3、腰4、腰5进行椎旁阻滞，用于治疗腰椎间盘突出症、坐骨神经痛等。 操作要领:患者俯卧位或者侧卧位，取相应棘突旁开3公分左右，局部麻醉后，选择长穿刺针，使针尖触及骨质，然后退针使针尖向外刺入，滑过骨质进针1.5cm左右即可完成药物注射。,腰椎小关节注射、内侧支阻滞,药物配制： 生理盐水20ml+曲安奈德10-15mg，不建议加用局部麻醉药。以免误入蛛网膜下腔时造成严重后果。,三、骶后孔神经阻滞,适应症：腰臀部疼痛、子宫肌腺症疼痛。 用药：0.25%利多卡因20ml+曲安奈德10mg，必要时可无水乙醇1ml，配制成含5%的乙醇的阻滞液，用于臀部剧烈疼痛。 穿刺要领：一般选择第二、三骶后孔为穿刺点，髂后上棘与正中线的平行连线中点下1cm为第二骶后孔，为最常用的穿刺点。,四、 腰椎侧隐窝注射,1、侧隐窝穿刺技术是治疗腰椎间盘突出症重要技术之一，可将药物直接注射到椎间盘突出部位和水肿的神经根处，达到直接消炎的作用。 2、可根据侧隐窝注射的压力判断是椎管内病变还是椎管外病变，指导临床腰腿痛的治疗。,侧隐窝穿刺针设计的特点： 针尖为圆润的密封的钝头，侧边开孔。,侧隐窝穿刺示意图,侧隐窝穿刺示意图针尖触及椎间关节,侧隐窝穿刺示意图针尖进入侧隐窝,侧隐窝穿刺的操作要领,患者腹卧位，腹部垫枕，使腰部平直，取腰椎4-5间隙上缘或腰5-骶1上缘旁开1cm为穿刺点，局部麻醉后，刺皮针穿刺后，应用专用侧隐窝穿刺针直刺触及骨面，可给予少许局麻药，针尖向内调整进针方向刺入，透过黄韧带有落空感，即进入硬膜外腔，回抽无脑脊液，注射盐水无阻力，即标志侧隐窝硬膜外腔穿刺成功。 安全性：因为针尖为圆盾形，硬膜被刺破的机会较少。,侧隐窝注射药物,侧隐窝穿刺成功后，注射阻滞液，一般生理盐水15ml+曲安奈德15mg（注不用加利多卡因等局麻药），测试椎管内压力，如果注射5ml左右，就产生明显的神经根刺激症状，说明椎管内神经水肿比较严重，压力较大，由此可以判断出椎间盘突出为主。如果注射10ml左右，才产生神经根刺激症状，说明神经根有一定水肿，但比较轻微，病变应该在椎管外，治疗重点放在椎管外软组织。,自主神经阻滞疗法,65,一、星状神经节阻滞（Stellate ganglion block) 1、应用解剖概述： 由第6、7颈神经节构成的颈部神经节和第1胸神经节融合而成，有时也包括有第2胸神经节和颈中神经节，大小（1.22.5）cm X （0.31.0）cm X 0.5cm。星状神经节节前纤维始自T110节段，其节后纤维的皮肤分布区域是C312节段，而以C6T5分部最多（图）。,66,2、操作方法:（注意操作前应检查阻滞部位有无甲状腺肿大，颈部肿瘤，气管切开伤口，放射线照射史，眼睑有无下垂，结膜充血，缩瞳，义眼、视力异常，手部冷热及有无出汗） 具体操作（图）。,67,穿刺位置,C6,T1,C7,68,3、适应证（1）支配区域疾病 1）带状疱疹、反射性交感神经萎缩症。 2）头痛、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞、脱发。 3）面部疾病，末梢性面神经麻痹，面部痛。 4）耳鼻喉科疾病 过敏性鼻炎，耳聋，耳鸣。 5）上肢疾病。如：,(雷诺病、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、肩周炎、颈椎病、乳房切除后水肿、臂神经痛