消化性溃疡新

消化性溃疡,*,主要内容,概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗,2,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,表皮层,固有层,粘膜肌层,概 述,3,流行病学,常见病，多发病，全球性分布，估计约有10的人口一生中患过此病。男性多于女性。十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:1。DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年。秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方。,4,消化性溃疡的形成（多因素疾病） 多种因素导致胃、十二指肠黏膜的侵袭因素和防御-修复因素失平衡。幽门螺杆菌和服用NSAID-最常见病因，主要病因。胃酸-关键作用，直接原因。,病因和发病机制,5,天平学说,6,病因和发病机制,幽门螺杆菌为革兰氏阴性菌，微需氧菌。产生大量高活性尿素酶。对胃十二指肠粘膜的致病作用有：对胃粘膜侵袭力；尿素酶分解尿素产氨；产生细胞外蛋白酶；引起免疫反应；毒素作用。,空泡毒素蛋白 VacA,细胞毒素相关基因 CagA,一、幽门螺杆菌HP感染,致病部位？依据？,7,致PU发生的几种假说：1、 H.Pylori 胃泌素胃酸学说H.Pylori 胃泌素胃酸根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,8,病因和发病机制,9,二、非甾体抗炎药(NSAID)10%-20%发生PU，约1-4%出血、穿孔等并发症。直接损伤胃黏膜。抑制COX-1（环氧酶）导致前列腺素的合成减少，削弱黏膜的保护作用。,病因和发病机制,10,病因和发病机制,三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变。,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,11,病因和发病机制,四、其他因素吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常,12,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角形态：溃疡多呈圆形或椭圆形， DU多数直径1cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,13,糜烂 or 溃疡？,14,临床表现,上腹痛主要症状，部分以并发症就诊,15,消化性溃疡的临床特点：,临床表现,慢性过程 反复发作,周期性发作季节性,疼痛有 节律性,16,症状典型上腹痛部位、性质、持续时间、特点,临床表现,GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右,饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛,17,临床表现,疼痛的节律性： DU：进食疼痛缓解疼痛 GU：进食疼痛缓解,餐前痛,餐后痛,18,临床表现,19,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡：幽门梗阻发生率较高。幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。球后溃疡：球部远端十二指肠。夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。巨大溃疡：直径大于2厘米。治疗差，愈合慢，易慢性穿孔。老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多, GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大。无症状性溃疡：约15%，并发症首发，老年人多见；NSAID,20,实验室和其他检查,胃镜检查和粘膜活检 确诊首选X线检查Hp的检查常规检测项目侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验胃液分析和血清胃泌素测定,21,快速尿素酶法,血清抗体 检测法,14C-尿素呼 气试验,Hp培养,组织切 片染色,临床常用的Hp检查方法,22,诊断和鉴别诊断,病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊,23,确诊 X线钡餐示溃疡龛影,消化性溃疡的 诊 断,胃镜检查发现溃疡病变,24,正常胃十二指肠X线,25,胃溃疡X线,26,胃溃疡X线,27,28,十二指肠球部溃疡,29,十二指肠球部线样溃疡,30,胃角溃疡,31,胃体溃疡,32,幽门管溃疡,33,胃镜示胃溃疡性病变,病理活检证实胃癌消化性溃疡,直接观察病变进行病理活检,良性? 恶性?,诊断和鉴别诊断,34,诊断和鉴别诊断,溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱；组织学检查,35,36,鉴别诊断,1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果,37,2. 慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,鉴别诊断,38,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌：,鉴别诊断,39,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,鉴别诊断,40,并发症,1. 出血,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,41,并发症,42,并发症,2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（急性穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等形成穿透性溃疡（慢性穿孔）临近后壁穿孔或游离穿孔引起局限性腹膜炎（亚急性穿孔）,43,穿 孔,并发症,44,3.幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛（急性）器质性梗阻：疤痕、粘连（慢性）,并发症,45,幽门狭窄,并发症,46,4.癌变 GU癌变率1%，注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上,溃疡顽固不愈无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者十二指肠溃疡不发生癌变。,并发症,47,胃角溃疡癌变,48,癌 变,49,治 疗,治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,50,1. 一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID,治 疗,51,2. 药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori,治 疗,52,抑制胃酸分泌,H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,治 疗,53,保护胃黏膜,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类,治 疗,54,3、 根除H.Pylori治疗,药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid,治 疗,55,根除HP方案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素1000mg/d +甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林2.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为12周（甲硝唑可用替硝唑500mg代替，或用耐药率较低的呋喃唑酮100mg代替）四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,治 疗,56,抗溃疡治疗,区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗（PPI)：DU 24周；GU 46周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,治 疗,根除HP后复查,57,4、NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药，PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用,治 疗,58,5、溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤。下列情况需长程维持治疗：不能停用NSAID者；HP相关性溃疡，HP未根除者；HP阴性溃疡； HP相关性溃疡，有并发症的高龄或伴有严重伴随病者。预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或PPI常规剂量的半量维持。或采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,治 疗,59,6、PU手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变内科治疗无效的顽固性溃疡,治 疗,60,小结,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。消化性溃疡的形成（多因素疾病）-胃、十二指肠黏膜的侵袭因