吸入性肺损伤

吸入性肺损伤 inhalation lung injury,解放军总医院海南分院急诊科 徐伟,主要内容,病历资料,温名洪，男，21岁，战士，海军某部某团， 主因训练中误吸烟雾后胸闷、胸痛4小时于 17:30急入我科。患者来时胸闷、胸痛伴刺激性 咳嗽查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音血气分析：PO2 200mmHg PCO2 40mmHgCT：左下肺少量斑片状渗出,病历资料,1-20 18:00,1-20 23:00,5h,病历资料,1-20 18:30患者在医护人员陪同下转入ICU入院诊断：误吸发烟剂；急性肺损伤,什么是吸入性肺损伤,吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的热力和化学性混合性损伤该疾病进展迅速，病情瞬息万变，早期诊断、早期干预是救治成功的关键！,什么是吸入性肺损伤,往往发生于不通风或密闭的环境；多发生于大面积，尤其是伴有头面部烧伤患者吸入性损伤的原因主要是热力作用，但吸性大量未燃烬的烟雾、炭粒、有刺激性的化学物质等，同样损伤呼吸道及肺泡例如水溶性物质如氨、氯、二氧化硫等与水合成为酸或碱，可致化学性烧伤。氮化物可生成硝酸和亚硝酸盐，前者直接腐蚀呼吸道，后者吸收后与血红蛋白结合，形成高铁血红蛋白，造成组织缺氧,损伤分级,轻度：指声门以上，包括鼻、咽和声门的损伤中度：指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤重度：指支气管以下部位，包括支气管及肌实质的损伤,病理生理,病程记录1-20至1-23（ARDS期）,相关检查复查CT：新增双下肺渗出影（1-20） 双肺多发片状高密度影（1-21）支气管镜：气管支气管粘膜碳末样物黏附 气道水肿明显（1-20） 气管支气管粘膜充血糜烂（1-22） 镜下见黄白脓性分泌物（1-23）血结果：白细胞15.6 ，降钙素原3.18 PO2 77mmHg,病程记录1-20至1-23（ARDS期）,1-22,1-23,病程记录1-20至1-23（ARDS期）,联合会诊意见：1、立刻机械通气，予镇静肌松2、持续支气管镜下肺泡灌洗3、舒普深左氧氟沙星抗感染4、加用激素240mg 1/12h5、注意容量管理（监测CVP）和肺保护通气,病程记录1-24至1-27（感染期）,相关检查复查CT：双肺多发斑片状磨玻璃密度影及实变影， 双肺渗出明显，双下肺实变进展迅速（1-25） 支气管镜：大量黄色脓性分泌物，痰涂片G（1-24） 白色黏痰，粘膜可见少量出血点（1-26）其他指标：白细胞升高 ，体温37.8 氧合指数245（335） ， 早期肠内营养不耐受，胃反流约800ml/日,病程记录1-24至1-27（感染期）,1-25,1-26,病程记录1-24至1-27（感染期）,联合会诊意见：1、改经鼻气管插管，调整呼吸及参数2、予CRRT（连续肾脏替代疗法）治疗，肝素减轻炎症反应3、改为美平替考拉宁抗感染4、激素减为120mg 1/12h，避免加重感染5、胃反流严重，予空肠营养管置入6、加用吡非尼酮抗纤维化,病程记录1-28至2-13（修复期）,相关检查复查CT：渗出增多，右肺肺大泡，胸壁皮下气肿（1-28） 双肺多发病变，符合吸入性肺损伤，双下肺 实变灶较前吸收（2-10）支气管镜：气道溃烂开始修复，白色稀薄痰液（1-28）其他指标：炎症指标 ，痰培养鲍曼不动杆菌 氧合指数327 ， 胃潴留伴呕吐，见胆汁样引流，1000ml/日,病程记录1-28至2-13（修复期）,1-31,2-13,病程记录1-28至2-13（修复期）,联合会诊意见：1、降低呼吸机条件参数，逐步降低PEEP2、拔除空肠营养管，改流食；胃潴留减轻3、维持激素用量，作为抗纤维化手段,病程记录,患者于2-15停病重，改为一级护理，逐步可以坐起及床旁活动患者氧饱和度在90%左右波动，吸氧条件下可达96%以上2-20患者在不吸氧条件下氧合良好，氧合指数300，于当日转呼吸科普通病房继续治疗救治成功！,护理评估及措施,护理要点早期开放气道及合理氧疗,必要时进行机械通气;做好呼吸道护理,促进有效排痰,保持呼吸道通畅;严格控制液体入量密切观察病情,包括体温变化及出血倾向加强心理护理;,护理评估及措施,气体交换受损：与肺部感染致呼吸道分泌物多而黏稠，肺间质水肿，肺的顺应性降低，肺泡表面活性物质减少有关。护理目标：改善患者氧合，氧合指数300护理措施：1、保证气道通畅 2、合理氧疗 3、定时翻身扣背，促进有效排痰 4、密切观察生命体征,护理评估及措施,清理呼吸道无效：与气管插管及机械通气导致的呼吸形态改变和咳嗽无效，镇静肌松导致的无力排痰有关。护理目标：有效排痰，保证呼吸道通畅护理措施：1、定时翻身扣背，促进有效排痰 2、密切观察生命体征 3、注意观察痰液的颜色、性质及量,护理评估及措施,营养失调：低于机体需要量：与肠内营养方式不耐受，空肠管刺激胃肠道导致胃潴留，胃反流有关。护理目标：减轻胃潴留及返流，引流量500ml护理措施：1、评估空肠管是否通畅；胃内容物 残余量，调整每日喂养量 2、调整营养液成分及肠道菌群 3、请中医科给予针灸恢复肠道动力 4、密切观察引流液颜色性质及量,护理评估及措施,潜在并发症：感染：与呼吸道粘膜受损，纤毛运动减弱，肺泡表面活性物质减少，以及护理人员有创操作有关。护理目标：住院期间避免发生院内感染护理措施：1、密切监测体温，按时记录 2、吸痰等有创操作时严格无菌 3、定时倾倒冷凝液避免返流 4、密切观察痰液的颜色性质及量,护理评估及措施,潜在并发症：出血：与合并使用肝素以减轻体内炎症反应，长期CRRT治疗致机体凝血机制异常有关。护理目标：及时发现出血症状并干预护理措施：1、每班评估患者粘膜情况及意识 2、观察引流管及穿刺部位有无出血 3、遵医嘱定期复查凝血功能,护理评估及措施,焦虑：与对疾病相关知识及预后认识缺乏，担心是否能够重返部队，生活不能自理，不耐受各种有创管路有关。护