2018脑梗死.中西医二级预防

缺血性脑卒中.中西医二级预防,危险因素控制,抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中的运用,心源性栓塞的抗栓治疗,大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中的非药物治疗,目录,CONTENTS,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,二级预防药物依从性,脑卒中.中医药二级预防.中医药二级预防,卒中及二级预防背景现状,1,2,3,4,5,6,7,8,第一部分卒中及二级预防背景与现状,背景：脑血管病是我国死亡首因，其中脑卒中占重要部分,脑血管病已成为我国第一位致残和死亡原因中国每年有150万200万新发脑卒中的病例中国年脑卒中发病率为（116219）/10万人口中国年脑卒中死亡率为（58142）/10万人口目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中,03,04,脑血管病,背景：脑卒中发病率上升，复发率高,二级预防：减少脑卒中复发和死亡重要手段,通过寻找意外事件发生的原因针对发生过卒中或有TIA病史的个体治疗可逆性病因纠正所有可于预的危险因素预防脑卒中复发,卒中二级预防形势严峻，指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2014 2017,2003 EUSI欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA美国卒中指南,2008 ESO欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2005 中国脑血管病防治指南,2014中国卒中二级预防指南,2010中国卒中二级预防指南,201加拿大卒中的二级预防指南（第6版）,第二部分危险因素控制,危险因素控制,1、高血压2、脂代谢异常3、糖代谢异常和糖尿病4、吸烟5、睡眠呼吸暂停6、高同型半胱氨酸血症,1、年龄2、性别3、家族史,可预防,不可预防,危险因素控制,危险因素,调血脂,降血压,控制血糖,改变不良生活习惯,降同型半胱氨酸,危险因素控制高血压,高血压是缺血性脑卒中最重要的危险因素血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率低缺血性脑卒中降压目标为140/90mmHg,危险因素控制高血压(适合的降压药),脑卒中适合的降压药,钙拮抗剂（CCB）,苯磺酸氨氯地平、 硝苯地平控释片,适合血管狭窄的人,血管紧张素II受体拮抗药（ARB）,厄贝沙坦,可对抗糖尿病、房颤或肥胖的人群,血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。,-受体阻滞剂,eg:美托洛尔（倍他乐克）,适用于年轻人和心率偏快的高血压病人,利尿剂,合并心衰或血容量充足的人,危险因素控制脂代谢异常,脂代谢异常是缺血性脑卒中复发的重要因素血脂异常使得血液粘稠，脑的血液量减少血脂异常损伤血管内皮，促进粥样硬化斑块降低胆固醇水平减少缺血性脑卒中发生、复发和死亡非心源缺血性脑卒中推荐高强度他汀类药物长期治疗LDL-C下降大于50%或LDL1.8mmoL/L二级预防更为有效,他汀类药,稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL,改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶,降低LDL-C获益35-80%,减少心梗减少左室附壁血栓,危险因素控制脂代谢异常（他汀类药物预防中风机制）,危险因素控制糖代谢异常和糖尿病,糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中独立危险因素糖尿病是缺血性脑卒中临床预后不良的重要危险因素缺血性脑卒中患者60 % 70 %存在糖代谢异常或糖尿病我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8 %我国缺血性脑卒中住院糖尿病前期的患病率为23.9 %,危险因素控制糖代谢异常和糖尿病,缺血性脑卒中患者监缺血性脑卒中患者监测空腹血糖、糖化血红蛋白,总体建议目标HbAC7，但要进行个体化调整,糖尿病患者进行生活方式及药物干预能减少缺血性脑卒中,危险因素控制吸烟,吸烟和被动吸烟为脑卒中的明确危险因素,吸烟与老年人脑卒中复发风险增加显著相关,戒烟有助于脑卒中风险的下降,危险因素控制睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸事件的脑卒中多导睡眠图的监测,阻塞性睡眠呼吸暂停是脑卒中的危险因素,脑卒中患者合并睡眠呼吸暂停的死亡率及残疾率均显著增高,脑卒中合并睡眠呼吸暂停的比例为4393,脑卒中急性期使用持续正压通气患者可以改善预后,危险因素控制高同型半胱氨酸血症,高同型半胱氨酸血症可使脑卒中的风险增加2倍,同型半胱氨酸降低25，可将脑卒中风险降低1116,高同型半胱氨酸血症增加脑卒中的风险,叶酸、维生素B6、维生素B12,治疗,危险因素控制吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等,第三部分抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中的运用,血小板聚集是血栓形成的关键,血小板减能减少血小板的粘附和聚集,抗抗血小板治疗能显著降低缺血性脑卒中发生风险,血小板聚集是是缺血性脑卒中重要的病理基础,阿司匹林或氯吡格雷抗血小板药物首选,非心源性栓塞性缺血性脑卒中，口服抗血小板药物而非抗凝药物阿司匹林(50325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d) 为首选抗血小板药物发病在24h内，有脑卒中高复发风险患者予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率7099) 予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90天,第四部分心源性栓塞的抗栓治疗,心房颤动导致的缺血性脑卒中,脑卒中是心房颤动的重要并发症合并心房颤动的卒中患者华法林仅为16.2心房颤动患者的华法林使用却存在严重不足华法林抗凝使脑卒中发生风险下降60以上华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0,心房颤动,其他心源性导致的缺血性脑栓塞,急性心梗死增加脑卒中风险附壁血栓需应用维生素K拮抗剂瓣膜性心脏病能增加脑卒中事件瓣膜性心脏病的抗栓治疗可减少但需要在血栓形成和出血风险之间寻找最佳平衡点,其他,第五部分大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,颈动脉颅外段狭窄,6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(7099)的，预计围手术期死亡和卒中复发6，推荐进行CEA或CAS治疗,颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置人术主要非药物治疗手段,颅外椎动脉狭窄,内科药物治疗无效时，可选择支架置人术作为内科药物治疗辅助技术手段,颅内动脉狭窄,颅内动脉狭窄颅内动脉粥样硬化是最常见的脑卒中病因之一颅内动脉粥样硬化性狭窄70的缺血性脑卒中，内科治疗无效下，可选择血管内介入治疗,第六部分其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,特殊情况下脑卒中患者的治疗,未破裂动脉瘤小的未破裂动脉瘤(直径10mm)的缺血性脑卒中，抗血小板治疗,卵圆孔未闭抗血小板治疗有静脉源性栓塞推荐抗凝治疗下腔静脉过滤器,动脉夹层36个月的抗凝或抗血小板治疗药物治疗无效，可以考虑支架置人术外科手术治疗,第七部分二级预防药物依从性,规范化的二级预防药物治疗能显著降低脑卒中复发、改善预后患者良好的药物依从性是持续二级预防的关键缺血性脑卒中患者出院后二级预防用药逐渐下降出院3个月后的缺血性脑卒中仅有636的患者持续二级预防用药,二级预防药物依从性降低脑卒中复发,二级预防药物依从性障碍与对策,规范的二级预防流程，从医疗体系、医生、患者等多方面提高二级预防药物的实施率,第八部分缺血性脑卒中.中医药二级预防,中医药.脑卒中二级预防相关指南,2010 2012 2017,WHO西亚太区资助项目中医循证临床实践指南.脑梗死中医临床实践指南,2012年中华中医药学会内科分会缺血性脑卒中中医诊治指南,国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国缺血性中风中成药合理使用指导规范,中医药二级预防：原则 特色 措施,整体观念和辨证论治为原则,未病先防、既病防变为特色,中药、针灸、推拿、心理、导引为主要治疗措施,中医治疗缺血性脑卒中,中风分期,中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状,缺血性中风先兆,缺血性中风急性期,恢复期和后遗症期,缺血性中风先兆,以眩晕、肢麻、短暂性瘫软、语涩、晕厥发作等为主要临床表现，多相当于西医的短暂性脑缺血发作,肝阳上亢证,肾虚血瘀证,缺血性中风先兆-肝阳上亢证,临床表现：阵发性眩晕、偏身麻木、言语謇涩、偏身瘫软，并见面色发红，头部胀痛，目赤口苦，急躁易怒，舌质红，苔薄黄或黄干治则治法：镇肝熄风，滋阴潜阳代表方药：镇肝熄风汤中成药：松龄血脉康胶囊,缺血性中风先兆-肾虚血瘀证,临床表现：阵发性眩晕，发作性偏身麻木，短暂性言语謇涩，一过性偏身瘫软，一过性，且腰酸腿软，耳鸣乏力，舌质暗红舌苔少或剥脱治则治法：滋阴补肾，活血化瘀代表方药：六味地黄丸合血府逐瘀汤,缺血性中风,缺血性中风相当于西医的缺血性脑卒中,中经络：神志清楚痰瘀阻络证痰热腑实证气虚血瘀证中脏腑：神志不清（嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷）痰热内闭证（阳闭）痰蒙神窍证（阴闭)元气败脱证（脱证）,缺血性中风-中经络-痰瘀阻络证,临床表现：符合缺血性中风中经络的诊断，多见头重昏沉，痰多而黏，舌质暗，舌苔白腻治则治法：化痰活血通络代表方药：化痰通络汤.方中半夏、陈皮等具有化痰作用，川芎、红花、丹参等具有活血化瘀通络作用中成药：脉血康胶囊，丹红注射液，丹参川芎嗪注射液，注射用血栓通,缺血性中风-中经络-痰热腑实证,临床表现：符合缺血性中风中经络的诊断，多见腹胀便秘，甚则大便几日不解，痰多而黏，舌质红，舌苔黄腻治则治法：化痰泄热通腑代表方药：星蒌承气汤。方中主药全瓜蒌、胆南星化痰泄热；大黄、芒硝泄热通腑,缺血性中风-中经络-气虚血瘀证,临床表现：符合缺血性中风中经络的诊断，多见气短乏力，面色晦暗，舌色紫暗或瘀点瘀斑或淡，边有齿痕，舌苔薄白治则治法：益气活血代表方药：补阳还五汤。方中重用黄芪益气；川芎、桃仁、红花、赤芍、当归活血中成药：脑心通胶囊,缺血性中风-中脏腑-痰热内闭证（阳闭）,临床表现：符合缺血性中风中脏腑的诊断，多见鼻鼾痰鸣，面红身热，气喘口臭，躁动不安，舌质红，舌苔黄腻治则治法：清热化痰，醒神开窍代表方药：羚羊角汤合安宫牛黄丸中成药：安宫牛黄丸、苦碟子注射液,缺血性中风-中脏腑-痰蒙神窍证（阴闭）,临床表现：符合缺血性中风中脏腑的诊断，多见痰多色白，面色苍白，手足不温，静卧不烦，舌色暗紫，舌苔白治则治法：温阳