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文档简介

,病历讨论,ICU,病历摘要,患者,男,32岁病历号:101633 , 职业:中学教师 主因:突发晕厥、意识丧失1小时,心肺复苏术后20min于2015年4月30日由急诊以“心源性猝死?心肺复苏术后”收入ICU。,病历摘要,患者约1小时前于授课过程中突发晕厥、意识丧失,由旁人急拨市120,急查心电图示心脏停止,查体示呼吸、心跳停止,对光反射消失、大动脉波动未触及,遂即给予气管插管、持续胸外心脏按压,并急送我院急诊科,患者仍无自主呼吸、心跳,血压测不到,继续给予胸外心脏按压、呼吸机辅助呼吸,约5min左右心电监护提示室颤律,并给予电除颤三次,同时给予肾上腺素、碳酸氢钠等兴奋心脏、纠正酸中毒,持续约15min左右后心电监护提示恢复自主心律,血压80/45mmHg左右,追问患者病史,家属描述既往发现“主动脉瓣狭窄 心脏扩大”病史,综合考虑心源性猝死可能,遂由急诊以“猝死 心肺复苏术后”收入我科。,病历摘要,既往史:家属描述既往“主动脉瓣狭窄”病史;否认高血压、冠心病、糖尿病、气管炎、胃溃疡等病史;否认“肝炎、结核”等传染病史,否认“输血、外伤、手术”史。预防接种史不详。 个人史:否认药物及食物过敏史。生于原籍,久居当地,未到过牧区、疫区。生活条件及居住环境可,无烟酒等不良嗜好。无性病及冶游史。婚育史:适龄结婚,家人及子女均体键。 家族史:否认家族传染病及遗传病病史。,体温36.6 脉搏150次/分 呼吸36次/分 血压80/45mmHg 发育正常,营养中等,深昏迷。面色发绀,全身皮肤粘膜无黄染及出血点、淤斑、结节,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。双侧瞳孔直径约3mm,对光反射迟钝,眼睑无浮肿及下垂,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩清音,肺肝相对浊音界于右锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音粗糙,可闻及大量水泡音。心前区无隆起,触无震颤,心音低钝,律齐,平均心率150次/分左右,主动脉瓣第一听诊区可闻及病理性杂音,周围血管征阴性。腹部平软,叩鼓音,肝脾肋下未触及,腹部无移动性浊音,肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形,双下肢无水肿。四肢处于痉挛状态,病理反射未引出。,入院时查体:,入ICU后辅助检查:,入ICU后辅助检查:,2015-4-30 肝肾功能:尿素氮7.45 mmol/L,肌酐102.0 umol/L,谷丙转氨酶58.0U/L,谷草转氨酶71.0 U/L,总蛋白62.7 g/L,白蛋白40.2 g/L,总胆红素13.40umol/L,淀粉酶259 U/L,心肌酶提示:肌酸激酶155.0 U/L,肌酸激酶同工酶26.0 U/L。2015-5-01肝肾功能:尿素氮8.97mmol/L,肌酐151.0umol/L,谷丙转氨酶49.0U/L,谷草转氨酶95.0U/L,总蛋白49.7g/L,白蛋白30.8g/L,总胆红素21.60umol/L,直接胆红素8.00umol/L,淀粉酶1046U/L,心肌酶提示:肌酸激酶2623.0U/L,肌酸激酶同工酶52.0U/L,,入ICU后辅助检查:,入ICU后辅助检查,入ICU后辅助检查,放射科报告,入ICU后辅助检查心电图,4.30 11:35,入ICU后辅助检查心电图,4.30 11:42,入ICU后辅助检查心电图,4.30 1

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