儿童支原体肺炎再认识

,儿童支原体肺炎的再认识,1,肺炎（pneumonia）系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。,临床表现,发热咳嗽气促呼吸困难肺部固定湿罗音,11月12日,2,肺炎分类,2,儿童不同的年龄阶段社区获得性肺炎常见病原体,2,儿童不同的年龄阶段社区获得性肺炎常见病原体,2,肺炎支原体肺炎,肺炎支原体（MP）,肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一，肺炎支原体肺炎（MPP）占住院儿童CAP的10%40%。,2,病原,MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，电镜下观察由3层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。直径25um，是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。,2,致病机制,致病机制,1.MP侵入呼吸道后，借滑行运动定位于纤毛之间，通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬；2.MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征毒素等对呼吸道上皮造成损伤；3.MP感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其他系统的表现，提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要的作用。,2,流行病学,传播途径经飞沫和直接接触传播，潜伏期13周， 潜伏期至症状缓解数周均有传染性。,每37年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍。,MP感染可发生在任何季节，不同地区流行季节有差异，我国北方秋冬季多见，南方则是夏秋季节高发。,MMP好发于学龄期儿童，近年来5岁以下儿童MPP的报道有增多。,2,临床表现,以发热和咳嗽为主要表现。中高度发热多见，也可低热或无热，部分患者发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状。病初多有阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长。多数患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。年长儿肺部湿罗音出现相对较晚，可有肺部实变体征。,呼吸道表现,2,临床表现,重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸、坏死性肺炎。少数患儿表现危重，发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持，可导致死亡。,呼吸道表现,2,临床表现,大约25%的患儿有其他系统表现，包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等，常在起病2d至数周，也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报道，对大环内酯类耐药的MP感染更易有其他系统表现。,其他系统表现,2,临床表现,血液系统自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、DIC等。,心血管系统多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等症状。,皮肤黏膜斑丘疹多见，重者表现为斯-琼综合症(Stevens-Johnson syndrome)；黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水泡、糜烂和溃疡。,2,临床表现,其他尚有肾小球肾炎和A肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等。MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。,消化系统肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。,神经系统可有吉兰-巴雷综合征、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等表现。,2,临床表现,重症MPP目前国内尚无统一诊断标准，参考中国医科大学附属盛京医院的诊断标准。即在确诊MPP的基础上出现下列标准中任意1条作为重症MPP诊断参考。,1.明显气促或心动过速（诊断标准：2月龄，RR60次/min; 212月龄，RR50次/min; 15岁，RR40次/min; 5岁，RR30次/min。5岁以下儿童呼吸频率增快提示肺炎，RR70次/min常提示低氧血症），伴或不伴呼吸困难（鼻翼扇动、呻吟、三凹征）及发绀等。,2,临床表现,5.合并其他系统严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）。,2. 低氧血症，吸入空气条件下，脉搏血氧饱和度0.92；,3.肺部影像学表现为多叶段受累或受累面积2/3肺；,4.出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症；,发热是重症MPP的重要临床表现，持续高热系合并支气管黏液栓的征象之一,2,临床表现,难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP) RMPP尚无明确的定义，目前普遍接受的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者，可考虑为RMPP。年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等，胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液， 甚至有坏死性肺炎和肺脓肿。RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。,2,临床表现,影像学表现,胸片1.与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；2.与病毒性肺炎类似的间质性改变；3.与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；4.单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。,2,临床表现,影像学表现,胸部CT可表现为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等。部分重症MPP可表现为坏死性肺炎。肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢。一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年后胸部X线才完全恢复的报道。,2,实验室诊断,病原学诊断,分离培养从患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准，但常规培养需1014d甚至更长时间，对临床早期诊断的意义不大。快速培养敏感性和特异性均不高，价值有限。,核酸诊断核酸扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高，但要与MP感染后的携带状态区别，有研究显示，MP感染后1个月时其DNA的检出率仍然高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为7周，个别长达7个月之久。,2,实验室诊断,病原学诊断,血清学诊断单次MP滴度1：160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，可确诊为MP感染。单词测定MP-IgM阳性对诊断MP的近期感染有价值，恢复期和急性期MP-IgM或I个G抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染。,MP-IgM抗体尽管时感染后出现的早期抗体，但一般感染45d才出现，持续13个月甚至更长，婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低，可能出现假阴性或低滴度的抗体，需要结合患儿的病程及年龄综合考虑。,2,实验室诊断,血氧饱和度测定,动脉血气有助于判断呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡，可根据病情进行选择。,2,实验室诊断,其他相关检查,外周血细胞计数白细胞计数多正常，重症患儿的白细胞计数可10109/L或4109/L。部分患儿出现血小板增多。CRP有报道RMPP或重症MPP患儿多明显升高。血清学检查RMPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶多明显升高，可作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标。少数患儿Coombs试验阳性，D-二聚体检测有助于判断是否存在高凝状态。PCT浓度不能用以区分MP和非MP病原。,2,诊断和鉴别诊断,MPP需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。值得注意的是部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。,2,治疗,MPP一般治疗和对症治疗同儿童CAP，普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗，对于难治性支原体肺炎（RMPP）耐大环内酯类抗菌药物者，可以考虑其他抗菌药物。对于RMPP和重症MPP，可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。,治疗原则,2,治疗,2,治疗,重症宜经静脉途径给药,2,治疗,目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物。,大环内酯类抗菌药物,红霉素,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素,酮内酯类如泰利霉素、塞红霉素,第1代,第2代,第3代,尚未应用于儿童,2,治疗,二水合物10mg/(Kg.d),qd。轻症3d为1个疗程，重症可连用57d,4d后可重复第2疗程。希舒美可与食物同时服用。胃肠道刺激小于国产阿奇霉素。,希舒美,2,治疗,2013年，美国食品药品监督管理局（FDA）发布警告，阿奇霉素引发心脏电活动异常，或导致潜在致命性心律失常。国内也先后报道了多个有关阿奇霉素致心律失常和心源性猝死的临床案例。药源性心律失常最常见原因为间期延长。,阿奇霉素对对心血管系统的毒性反应,2,治疗,注意事项,1.肝肾功能不良者、原发间期延长者、电解质紊乱者及老年及婴幼儿患者慎用；2.防止药物不良的相互作用，避免和一些抗心律失常药、强心药等有助于间期延长形成的药物合用；3.没有特殊要求尽量采用口服给药，若要静脉给药，应严格控制滴速和药物浓度，每次滴注时间不得少于60min（约每秒滴），滴注液浓度不得高于2mg/ml.,2,治疗,1015mg/（Kg.次），q12h,疗程1014d,个别严重者可适当延长。,红霉素,2,治疗,疗程应持续至体温正常后57d，临床症状基本消失后3d。支原体肺炎至少用药23周，以免复发。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。,2,治疗,MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到关注。体内外研究显示， 四环素类、氟喹诺酮类、仍然保持着对MP的强大抑菌活性与临床疗效。四环素类抗菌药物包括多西环素、米诺环素(美满霉素) 、替加环素等，因可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8岁以上患儿。喹诺酮类抗生素可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。,耐大环内酯类MPP,2,治疗,MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据，则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。,混合感染的治疗,2,治疗,儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法,2,治疗,儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法,2,治疗,儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法,2,治疗,儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法,2,治疗,儿童社区获得性肺炎常用抗微生物药物的剂量和用法,2,治疗,根据病原选择合适的抗生素,2,治疗,氧疗凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍灰应立即给氧。鼻前庭给氧流量为0.51L/min，氧浓度不超过40%。缺氧明显可用面罩或头罩给氧，氧流量2L4L/min,氧浓度50%60%，若出现呼吸衰竭，则应使用人工呼吸机。,保持呼吸道通畅使用祛痰剂、雾化吸入，-糜蛋白酶可裂解痰液中的黏蛋白可加用。,支气管解痉剂憋喘严重者可选用，保证液体摄入量，有利痰液排出。,对症治疗,2,治疗,治疗心力衰竭镇静、给氧、强心；减慢心率，增加心搏出量；减轻体内水钠潴留，以减轻心脏负荷。,腹胀伴低钾血者及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明，亦可用酚妥拉明。,感染性休克、呼吸衰竭积极抗感染的基础上给予抗休克、呼吸机辅助通气。,2,治疗,纠正水、电解质与酸碱平衡。,其他胸部理疗有促进炎症消散的作用；胸腺肽作为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素作用；维生素C、维生素E等氧自由基清除剂清除氧自由基，有利于疾病康复。,2,治疗,糖皮质激素MPP无需常规使用糖皮质激素。但对于急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，可考虑使用全身糖皮质激素。,甲泼尼龙12mg/(Kg.d),疗程35d。,对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎症反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程13周。,2,治疗,丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗，对于重症MPP如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白，一般采用1g/(Kg.d)，12d。,支气管镜MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞，甚至较大的支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义。但因此项操作的侵入性损伤，应严格掌握指征，及时处理可能出现的并发症。,2,治疗,1形态学观察对呼吸道异物、肿瘤、痰栓、血块等支气管管腔内阻塞、管壁病变(尤其是先天性呼吸道软化、狭窄畸形)及管腔外压迫的诊断具重要意义。2支气管肺泡灌洗(BAL)作为局部治疗方法，可有效改善呼吸道阻塞并注药治疗顽固性肺部炎性反应，对控制支气管肺内化脓性感染、治疗阻塞性肺不张或肺气肿有明显效果。,儿童纤支镜检查术的临床应用,2,治疗,3活检可用毛刷和针吸取病理标本，可协助诊断呼吸道肿瘤、支气管内膜结核、弥散性肺间质性疾病及肺部感染的病原学诊断等。4治疗作用经纤支镜取异物已成为诊断治疗支气管异物的一种有效手段，尤其对深部支气管或上叶异物及深部植物性残渣有较好的诊断和治疗效果。亦可针对气道内大量分泌物进行有效灌洗。,儿童纤支镜检查术的临床应用,2,治疗,(1)一般情况较差、无法接受检查者，如严重营养不良、高热患儿。(2)多脏器衰竭、生命体征不稳定者如休克、心力衰竭、严重高血压、各类心脏病、主动脉瘤、心律紊乱等。(3)肺功能严重损害或呼吸困难、缺氧者。(4)近期有大咯血者(最近1周内)。(5)伴出血、凝血功能障碍性疾病者。(6)急性上呼吸道感染和哮喘发作期。随着纤支镜技术的发展及经验的积累，其禁忌证己日趋减少或属相对禁忌证。,儿童纤支镜检查术禁忌证,2,病例,女，7岁，发热伴咳嗽半月（热峰40.3）。查体：左下肺呼吸音减低。,需不需要肺泡灌洗？,2,病例,入院时：,实验室检查,1次血培养提示