免疫低下肺部感染

免疫低下肺部感染的诊断,四川大学华西医院 重症医学科/呼吸内科梁宗安,1,概述,感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host, ICH）肺部并发症的2/33/4不等，病原体复杂ICH非感染性肺部病变占1/41/3不等，包括 1）肿瘤肺部浸润 2）放射性肺炎 3）药物性肺损伤 4）肺栓塞等,2,51例肾移植和100癌症患者发热和肺部浸润病因,3,MGH,ICH肺部感染病原体类型,影响因素：1）患者免疫状态 2）患者所接触的环境ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同也可分为CAP和HAP体液免疫受损细胞外寄生菌感染细胞免疫受损细胞内寄生菌感染,4,ICH社区获得性和医院获得性肺炎的病原体,5,ICH免疫受损类型,粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常细胞免疫缺陷体液免疫缺陷皮肤黏膜的完整性受损,6,粒细胞数量减少,0.51 109 /L容易发生的情况：1）白血病、肿瘤化疗 2）再生障碍性贫血 3）实体器官和干细胞移植病原体：1）肠杆菌科细菌 2）铜绿假单胞菌 3）金黄色葡萄球菌 4）真菌（曲霉、念珠菌等）干细胞移植：1）卡氏肺孢子菌（PC） 2）巨细胞病毒（CMV）,7,粒细胞缺乏,G杆菌铜绿假单胞菌最多3040%G杆菌可发生菌血症粒细胞70mmHg（呼吸室内空气），晚期病灶广泛或实变才出现低氧血症其他病因 初期即有低氧血症，通常65mmHg（呼吸室内空气）急性起病常见低氧血症，亚急性或慢性者较少见急性细菌性、病毒性肺浸润和某些肺感染性病因由于A-V分流大、V/Q失调，低氧血症明显,38,X线征象,粒细胞缺乏症、GCS治疗可明显延缓或掩盖肺部病变的影像学改变严重粒细胞缺乏症肺不张可能为唯一X线征象真菌肺部浸润肺部影像出现迟缓粒细胞恢复升高、抗感染治疗有效胸部影像学改变范围增大、痰量增加,39,CT的诊断价值,严重粒细胞缺乏、发热，普通X线胸片阴性或出现细微改变精确评估ICH肺部浸润的累积范围、严重程度及治疗反应ICH肺部浸润的鉴别诊断侵入性检查的定位或引导其他鉴别诊断,40,鉴别诊断放射性肺炎,发生于放射治疗时或疗程结束6个月内。慢性损伤称为“放射性肺纤维化”病理学：上皮细胞脱屑、富含蛋白质的透明膜形成、毛细血管或小动脉血栓形成、肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润影响因素：放射治疗范围、照射总剂量、放射剂量完成时间、基础疾病、联合用细胞毒类药物等诊断：尽快肺活检，一旦确诊尽早使用GCS,41,鉴别诊断药物性肺损伤,临床表现：进行性间质性肺炎、发热、呼吸困难、干咳，药物应用数周数月出现进行性低氧血症肺弥散功能测定、肺67Ga扫描、HRCT有助诊断细胞毒药物：博来霉素（2.513%）、马法兰、环磷酰胺、丝裂霉素、CCNU、甲基CCNU非细胞毒药物：阿糖胞苷、MTX,42,鉴别诊断肿瘤肺浸润,白血病白细胞肺部浸润急单、慢淋，发生率2025%非霍奇金淋巴瘤肺部浸润10%霍奇金淋巴瘤2030%肺不张、阻塞性肺炎纤支镜,43,鉴别诊断-肺栓塞,移植患者术后可影响腹腔、盆腔甚至下肢地位静脉，导致血栓形成肿瘤癌栓临床表现：发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难胸部增强CT、MRI、核素成像、D-二聚体,44,鉴别诊断-肺水肿和肺泡出血,肾移植术后排异反应、输液量过多、抗淋巴细胞抗体应用肺水肿肿瘤化疗、放疗合并骨髓抑制，凝血机制障碍肺泡出血可有咯血，一般无发热，胸部X线呈淡片状阴影，局限或弥漫分布,45,鉴别诊断-白细胞输液凝集反应,反复输血、输白细胞、妊娠产生HLA和非HLA白细胞凝集抗体，与白细胞表面抗原发生结合作用所致输血后（通常数小时24h）出现突发高热、寒战、心动过速、干咳、呼吸窘迫X线：两肺淡片状模糊影，短时间内部位可发生改变,46,病原学诊断,非创伤性诊断措施 1）直接痰液检查 2）痰培养 3）血培养 4）痰液与尿液细菌抗原测定 5）血清学及分子生物学检测创伤性诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检,47,病原学诊断-直接痰液检查,涂片G染色：G+、G-；判断细菌外形：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（饼干样双球菌，G）；奴卡菌、放线菌-G+抗酸染色：结核分支杆菌、非结核分支杆菌直接涂片观察：球孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉、毛霉、隐球菌直接免疫荧光：军团菌、卡氏肺孢子菌、RSV、流感病毒/副流感病毒、腺病毒,48,病原学诊断-痰培养,为基础的诊断技术。需要避免口咽部寄殖菌的污染免疫荧光单克隆抗体技术ICH患者病毒性肺部感染,49,病原学诊断-血培养,ICH肺炎并发菌血症几率高于普通肺炎链球菌菌血症30%，金葡菌、铜绿假单胞菌AIDS播散性胞内分支杆菌病血培养通常阳性溶解离心血培养技术快速分离真菌、确定菌血症的严重程度,50,病原学诊断-痰液与尿液细菌抗原测定,痰 肺链抗原ELISA、乳胶颗粒凝集、反向免疫电泳尿 军团菌放免(8995%敏感性、99%特异性）、ELISA,51,病原学诊断-血清学及分子生物学检测,军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、CMV、弓形虫、球孢子菌、副球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、孢子丝菌、结核分支杆菌、卡氏肺孢子菌PCR、RT-PCR、Real time RT-PCR,52,病原学诊断-FOB,BALF：涂片、培养。细菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌（95%）血小板减少、MV、低氧血症均可TBLB：组织切片直接染色、组织病理学检查、组织培养,53,FOB检查及采样诊断ICH肺部感染的价值,54,40例ICH患者41例次肺部感染42次FOB病原采样结果,55,瞿介明，等. 上海医科大学学报1998，25（4）：2857,病原学诊断-经皮肺穿刺活检,病灶位于肺周围，直径大于1cm肺结节或空洞用小细针穿刺（大大降低气胸发生率）获取组织或吸引液：涂片、培养、组织病理检查,56,病原学诊断-开胸肺活检,属于ICH并发肺部感染最可靠的诊断方法，阳性率6090%。手术病死率1%优点：直视下、足量肺标本、控制出血、漏气缺点：全麻、气管插管