输液安全

1,输液安全及并发症,姚慧瀛,2,学习内容,一. 输液基本知识二. 安全输液相关因素三.静脉输液常见的并发症,3,将一定量的无菌溶液或药物在大气压和液体静压原理的作用下由静脉输入体内的方法。,2. 输液的目的,维持人体内水、电解质及酸碱平衡。用于腹泻、呕吐、大手术后。增加血容量，维持血压，改善循环。常用于大出血、休克等。输入药物，治疗疾病。如输入抗生素、脱水剂、解毒剂等。增加营养。常用于慢性消耗性疾病、胃肠道吸收障碍及不能经口 进食（如昏迷、口腔疾患）,1. 输液的定义,基本知识,4,3.溶液分类,葡萄糖溶液：5%、10%GS等渗电解质溶液:0.9%NS、 5%GNS、林格氏液碱性溶液：5%、1.4%NaHCO3高渗溶液:25-50%GS、20%甘露醇,右旋糖苷代血浆血液制品,复方氨基酸溶液脂肪乳,基本知识,5,周围静脉输液法（包括四肢和头皮静脉输液法）,中心静脉输液法 中心静脉导管置管 (CVC) 经外周插管中心静脉导管置管 (PICC) 植入式静脉输液港（PORT）,基本知识,4. 静脉输液法,6,中心静脉导管置管 (CVC),定义：CVC是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股 静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。适应症： 1. 中心静脉测压; 2. 大量、快速扩容； 3. 2周1个月以内输液治疗； 4. 药物治疗：如输入刺激性药物、PH值与人体相差较大的药物、 高渗性或粘稠性液体、使用血管活性药物； 5. 外周静脉穿刺困难； 6. 介入治疗通道。,基本知识,7,经外周插管中心静脉导管置管 (PICC),定义：PICC是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静 脉）穿刺置 管，导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。适应症： 1.长期输液治疗; 2.反复输入血液制品; 3. 每日多次采集血样; 4. 药物治疗：如输入刺激性药物、PH值与人体相差较大的药物、 高渗性或粘稠性液体、使用血管活性药物；,基本知识,8,植入式静脉输液港(PORT),PORT是通过皮下植入的港体连接到上腔静脉的导管而建立的中心静脉通道。为肿瘤化疗及反复静脉治疗患者提供了可靠的长期静脉通道，减少了患者的痛苦，提高了生活质量。,基本知识,9,二.输液安全相关因素的鱼骨图,生产环节（药物、工具） 流通环节 药物性质,输液安全相关因素,病人情况 给药过程,生产工艺,温湿度,治疗方案,PH值,渗透 压,有无破损,年龄、性别,病情,认知能力,合理性,质量、微粒,配伍禁忌,稳定性,无菌操作,自身防护,正确用药,并发症,10,药物PH値对静脉的影响,血液PH値7.35-7.45,过酸过碱均可导致酸碱平衡失调,影响上皮细胞吸收水份,血管通透性增加,局部红肿, 血液循环障碍,组织缺血缺氧,干扰血管内膜的正常代谢及功能,从而发生静脉炎。 当血液PH値9 强碱性 1.当药物PH=6.0-8.0时: 对血管内膜影响不大; 2.当药物PH8使内膜粗糙后,容易形成血栓。,相关因素,11,常见偏酸或偏碱性药物,常见酸性药物PH值： 环丙沙星 3.3-4.6 氯化钾 4.0-8.0 左氧氟沙星 4.0 长春新碱 3.5-5.5 头孢哌酮 3.0-5.5 多巴胺 2.5-4.5 头孢呋辛钠 4.0-6.0 多巴酚丁胺 2.5 头孢曲松 4.5-6.5 克林霉素 3.0-5.0常见碱性药物 PH值: 氨苄青霉素 10.0 氟脲嘧啶 8.6-9.4 阿奇霉素 9-11 更昔洛韦 11.0,相关因素,12,药物渗透压对静脉的影响,正常血浆渗透压为240-340mOsm/L340mOsm/L- 高渗溶液 如50%GS溶液 药物渗透压越高，对静脉刺激性越大，根据液体渗透压对静脉血管 损伤的危险性可分： 1. 高度危险- 渗透压600mOsm/L 2. 中度危险- 渗透压400-600mOsm/L 3. 底度危险- 渗透压400mOsm/L,相关因素,13,高度危险的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。 例如,14,药物稳定性,而药物制剂在生产、贮存、使用过程中，会因各种因素的影响发生分解变质，从而导致药物疗效降低或副作用增加，有些药物甚至产生有毒物质 。 外观上表现色泽产生变化、乳剂的分层或破裂、粉剂的结块或粗化、微生物的污染和繁殖引起药物制剂发霉、腐败变质等。 还有外观看不到的变化。 药物制剂稳定性是指药物制剂从制备到使用期间保持稳定的程度。,相关因素,15,评估,治疗方案评估 病人情况评估 穿刺部位评估 输液目的 病程、病情 皮肤状况 输液疗程 年龄 穿刺部位的选择 输液速度 病人活动状况 静脉的能见度 药物性质 病人配合程度 静脉弹性 -PH値 皮肤状况 静脉瓣 -渗透压 静脉直径、长 穿刺难易度,16,预防血管内导管相关性感染的指南 2011 根据置管目的和计划留置时间、已知的感染性和非感染性并发症（例如，静脉炎和静脉周围浸润）、以及操作者的个人经验来选择导管3335。（IB类）避免使用钢针输液和给药，防止液体外渗时引起组织坏死33，34。（IA类）当静脉输液有可能持续6天以上时，用中心静脉导管或者经外周置入的中心静脉导管（PICC）代替短外周静脉导管。（II类）在能满足管理患者需要的前提下，中心静脉导管的端口或者腔道应尽量少6568。（IB类）,17,2011版INS指南导管选择标准： 护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型 在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的创伤性最小的装置 钢针仅限于单次输液使用 护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为少于 1 周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、诊断、装置的已知并发症和置管人员地经验来选择外周静脉-短导管；,18,证据目前，在很多国家头皮钢针只用于 血管细的患者单次采集血标本使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮 下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加 推荐头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）避免使用下肢血管进行穿刺（A）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经 验，谨慎选用头皮钢针给予短期（1英寸,有浓液流出,24,静脉炎种类,化学性静脉炎 机械性静脉炎 细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎,25,化学性静脉炎,原因：输注药物及液体对静脉内膜的刺激导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成症状: 穿刺静脉顺走行方向发红,局部压痛,26,相关因素:,1.pH值： 2.渗透压： 3.血液稀释不充足与输液速度有关小静脉，粗导管 4.留置时间过长 5.消毒剂未干 6.刺激性药物输注后没有进行分冲管,27,渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,28,1g先锋在不同溶液中 的渗透压变化,1g先锋 加入 溶液 溶液量（ml） 渗透压（ mOsm/L ） 无菌注射用水 10 340 0.9%氯化钠 10 600 0.9%氯化钠 20 426 0.9%氯化钠 50 344 0.9%氯化钠 100 317 5%葡萄糖 50 321 药物随着配置溶液的种类不同出现不同的渗透压值,29,相关因素3-血液稀释不充足,输液速度静脉流量导管大小,30,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静 1 - 95 ml/分肘部及上臂静脉 100 300 ml/分锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分上腔静脉 2 - 2.5 L/分,31,60滴/分,80滴/分,血管壁侧压,机械性静脉炎,血液回流受阻,血液稀释药物的能力下降/甚至为零,渗出,外周小静脉（血流：1ml/分）,300毫升/时（5 ml/分）,500毫升/时（8.3 ml/分）,化学性静脉炎,液流 血流（如此时为较刺激性药液）,32,化学性静脉炎,处理:停止在此静脉输液.24小时内冷敷,24小时后局部湿热敷,以增进血液循环,缓解患者不适.预防:充分的血液稀释首选.静脉输注时尽量选用较粗的静脉以确保有足够的血液稀释.合理酸碱溶液稀释.建议医生选用中性药物合理选择输液工具加大溶液的稀释量减慢输液速度.输注刺激性较强的药物可将滴注速度适当减慢,每次输注后充分冲管.,33,机械性静脉炎,原因：与静脉导管放置有关,导致静脉内膜损伤的并发症相关因素导管留置状态 - 导管与穿刺点反复移动 导管在关节部位 过度或不合适的活动固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动过大的导管型号，细小静脉送管时绷皮技术不好，送导管速度过快微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒 物质,34,机械性静脉炎,症状: 穿刺静脉出现红,痛处理:停止在此静脉输液.24小时内冷敷,24小时后局部湿热敷.预防:选择柔软材料的留置导管避开关节部位穿刺稳定固定导管和输液管，减少移动必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具,35,细菌性静脉炎-最少出现的静脉炎（2%）,相关因素：操作者洗手不彻底无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）非密闭式固定，敷料污染潮湿剃毛穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺症状:穿刺静脉出现红,肿,痛,静脉变硬.有时可见分泌物,严重可致发热,36,细菌性静脉炎,处理:停止在此静脉输液.24小时内冷敷,24小时后局部湿热敷.对分泌物进行细菌培养,必要时应用抗生素治疗.预防操作前充分洗手穿刺部位消毒彻底严格无菌技术操作穿刺点使用无菌敷料并保持敷料清洁、干燥。,37,血栓性静脉炎,原因: 静脉内形成血栓所致相关因素:1.反复穿刺,损伤导管前端容易形成栓子2.穿刺时操作不当,损伤静脉内膜形成血栓3.封管技术不当,导致栓子形成,38,血栓性静脉炎,症状: 穿刺静脉顺走行方向出现红,肿,热,痛.严重可导致静脉硬化.处理: 停止在此静脉输液.24小时内冷敷,24小时后局部湿热敷.预防: 熟练操作技术,提高一次性穿刺成功率.进针速度与角度要适当,避免损伤静脉内膜,掌握封管技术.,39,拔针后静脉炎,原因: 针眼感染所致相关因素: 1.老年人皮肤,组织松弛,拔针后不能马上愈合; 2.拔针后伤口没有及时处理造成感染症状: 穿刺点出现红,痛,严重可见分泌物处理: 对穿刺点进行消毒,包裹.严重者涂抗生素药膏.预防：选择导管柔软的套管产品。避免在关节部位穿刺拔针后及时进行消毒，覆盖无菌敷料，提醒病人要防水。老年人特别要注意伤口防护。,40,渗出/坏死,渗出: 指液体渗入血管周围组织中,可造成组织损伤.由静脉破损,导管滑出静脉或输液速度过快所致.症状及体征:触痛、肿胀皮肤紧绷、发亮穿刺部位或末梢温度偏低无回血或浅粉色回血穿刺点渗液液体流速减慢或停止,41,相关因素：钢质穿刺针/导管材料过硬 穿透血管后壁固定不良，导管滑出血管至皮下关节部位穿刺 过度活动穿刺技术 直刺静脉，缓慢进针药物刺激性,42,相关因素:栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出老龄患者皮肤失去弹性，皮下组织松驰，致使固定不良,导管反复移动，穿刺点变大。静脉失去弹性，不能使穿刺点处于密闭状穿刺点上段原有穿刺点穿刺静脉在深层并且皮肤、皮下脂肪松驰无法及早判断渗出的出现,43,-处理回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液拔管处理冷热湿敷评估,44,导管堵塞,定义 ：药液不能通过，滴注或推注进入静脉