内分泌功能评估与麻醉管理

内分泌功能评估与麻醉管理,1 内分泌概述,1.1 概念： 腺细胞将所产生的物质，即激素直接分泌到体液中，并以血液等体液为媒介对靶细胞产生调节效应的分泌形式。 举例：甲状腺分泌甲状腺素、降钙素； 肾上腺分泌醛固酮、皮质醇； 胰岛分泌胰岛素、胰高血糖素,1 内分泌概述,内分泌系统,内分泌细胞,内分泌腺,有典型内分泌细胞集中位于垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰岛等形成,具有内分泌功能的细胞,1.2 组成,1 内分泌概述,1.3 内分泌的生理作用 维持内环境的稳态 调节新陈代谢 调节机体生长和发育 调控生殖过程,人体主要内分泌腺分布图,2 内分泌疾病患者的麻醉,2.1 甲状腺 2.2 肾上腺 2.3 胰腺,2.1 甲状腺,Larynx,甲状腺合成、分泌和储存甲状腺素,2.1 甲状腺,甲状腺激素（TH）的作用 加快全身细胞利用氧的效能；加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；增加热量的产生；促进生长发育。,2.1 甲状腺,甲状腺激素过度分泌（甲亢）:Graves病、甲状腺毒性结节、分泌TSH的垂体瘤、甲状腺“毒性”腺瘤、甲状腺激素替代治疗过量。甲状腺激素缺乏分泌（甲减）：桥本甲状腺炎、甲状腺切除术后、放射性碘、抗甲状腺药物、碘缺乏或下丘脑-垂体轴功能减退。,BMR% =脉压差+脉率 - 111；正常10%；20-30%轻度；30-60%中度，60重度甲亢：高25-80%甲减：低20-40%,2.1.1 甲状腺（甲亢）,2.1.1.1 术前择期手术-甲功正常（T3T4在正常范围）； 无静息状态下心动过速； 控制BMR，减慢心率。 抗甲状腺药物和-肾上腺素能受体 抑制剂可服用至术晨。急诊手术-艾司洛尔控制高动力循环状态。,2.1.1 甲状腺（甲亢）,2.1.1.2 术中 监测心血管功能和体温。 注意： 避免心率、血压过高。 避免使用氯胺酮（间接激动肾上腺能受体）和其他可刺激交感神经系统的药物。 治疗不完全时，容量不足 血压大幅度下降 不增加麻醉药的需求量 最低肺泡有效浓度不变,2.1.1 甲状腺（甲亢）,2.1.1.3 术后甲状腺危象,2.1.1 甲状腺（甲亢）,2.1.1.3 术后损伤喉返神经：单侧声撕；双侧失声、喘鸣；血肿压迫：困难气道。,2.1.2 甲状腺（甲减）,2.1.2.1 术前 择期手术- 严重的甲减或黏液性水肿昏迷是禁忌； 轻到中度的甲减并非手术绝对禁忌； 急诊手术- 严重的甲减或黏液性水肿昏迷时，予T3治疗。,2.1.2甲状腺（甲减）,2.1.2.2 术中 心输出量降低 压力感受器反射迟钝 血容量减少,更易麻醉药低血压效应,氯胺酮、依托咪酯,诱导,2.1.2甲状腺（甲减）,2.1.2.3 术后 低温 呼吸抑制 苏醒延迟 持续机械通气 药物代谢缓慢,多模式镇痛,2.2 肾上腺,2.2 肾上腺,髓质,皮质,糖皮质激素（如皮质醇）,雄激素,盐皮质激素（如醛固酮）,儿茶酚胺,多巴胺,去甲肾上腺素,肾上腺素,肾上腺,主要参与维持水、电解质平衡,糖异生、抑制外周葡萄糖利用,2.2 肾上腺-嗜铬细胞瘤,2.2.1 术前,一 控二 补三 镇静,控制高血压心动过速心律失常补充血容量镇静东莨菪碱,2.2 肾上腺-嗜铬细胞瘤,2.2.2 术中,防低血压 术前扩容不足 麻醉药物作用 病因去除克服假象与侥幸 切忌因为血压高而施行容量欠缺方案 补充足够的容量是十分重要的,防高血压危象肾上腺危象注意手术探查降压 酚妥拉明、硝普钠降压的理想程度 原最高血压的20%30%,2.2 肾上腺-嗜铬细胞瘤,降压&升压,酚妥拉明硝普钠,去甲肾上腺素去氧肾上腺素,血管活性药物的用量、使用时机、停用时机术前扩容程度、术中容量调控、药物平衡水平密切相关,2.2 肾上腺-嗜铬细胞瘤,2.2.3 术后 术后应密切观察血流动力学的变化 仍可能出现各种严重症状如：高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常,2.3 胰腺,2.3 胰腺,分泌,50U/d,胰岛细胞,胰岛素,相对缺乏,绝对缺乏,胰岛素抵抗,糖尿,高血糖,诊断标准：空腹血糖大于126mg/dl（7mmol/L）糖化血红蛋白大于6.5%,2.3 胰腺-糖尿病,2.3.1 术前 糖化血红蛋白； 胸部X线； ECG； 糖尿病自主神经病变；,限制患者对血容量变化的代偿能力,基本原则： 积极控制血糖，控制糖尿病并发症，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力,2.3 胰腺-糖尿病,困难插管： 评估糖尿病患者的颞下颌关节和颈椎的活动度； 停药时机：由于磺脲类药物和二甲双胍半衰期较长，很多临床医生会在术前24-48h停药。患者术后恢复饮食后既可继续服用。,2.3 胰腺-糖尿病,2.3.2 术中血糖小于180mg/dl（10mmol/L）,术中“严格”血糖控制（小于150mg/dl）是否可以使患者收益，目前还没有确切证据；有研究表明“严格”控制的预后要差于“宽松”控制（小于 180mg/dl ）,2.3 胰腺-糖尿病,2.3.3 术后,密切监测血糖,胰岛素起效、维持时间个体差异,手术后的应激高血糖,3 总结,3.1 糖尿病自主神经病变可限制患者对血容量变化（如心动过速或外周阻力增加）的代偿能力，从而导致心血管系统的不稳定（如诱导后低血压）甚至心源性猝死。3.2 术前评估糖尿病患者的颞下颌关节和颈椎的活动度，以尽量避免意外的困难插管。3.3 由于磺脲类药物和二甲双胍半衰期较长，很多临床医生会在术前24-48h停药。患者术后恢复饮食后既可继续服用。,3 总结,3.4 甲状腺功能亢进治疗不完全的患者可能长期处于容量不足的状态，麻醉诱导时可能出现血压大幅度下降。3.5 临床甲状腺功减低的患者更易受麻醉药低血压效应的影响，与心输出量降低、压力感受器反射迟钝和血容量减少有关。3.6 糖皮质激素缺乏症患者须在围术期接受充分的激素替代治疗。,3 总结,3.7 对于嗜铬细胞瘤患者，避免使用可间接刺激或促进儿茶酚胺释放的药物或操作（麻黄