脊髓损伤的护理查房

脊髓损伤病员的护理,神经内科监护室 池成菊,1,查房目的,熟悉脊髓损伤的相关知识,掌握脊髓损伤的护理与功能锻炼,掌握脊髓损伤饮食指导,了解脊髓的结构及功能,2,病史介绍,病人介绍 基本资料：患者，曾宪蓉，女性，73岁，因“突发背痛、双下肢无力伴感觉丧失4+小时”于2017年4月28日00:34急诊入院。现病史：患者于2017年4月27日于外院行“左下肢静脉激光成形术”，入院前4小时于外院病床上突发背痛、双下肢无力伴感觉丧失，症状持续存在，进行性加重，感觉丧失逐渐上升至腰部急送入我院。,3,入院查体,生命体征：T36.5 P76次/分 R20次/分 Bp112/65mmHg。神清语利，颈抵抗(-),Kernig征(-)，Brudzinski(-),高级皮层功能正常；视力、视野粗测正常，眼球各项运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接间接对光灵敏，调解反射、辐轴反射正常，未及眼颤；双侧额纹、鼻唇沟对称；双侧闭目、示齿、鼓腮正常对称，双侧面部针刺觉正常对称；听力粗侧正常；双侧软腭上抬有力，咽反射存在，悬雍垂居中，伸舌居中；转颈、耸肩有力；右下肢肌张力减弱，双下肢肌力0级，双上肢肌力v级；左下肢术后绷带包扎未行肌张力、肌力、腱反射、病理征检查；右下肢腱反射未引出，双侧指鼻、轮替稳准。右侧病理征(-)，脑膜刺激征(-)，胸4以下平面痛温觉消失，双下肢深感觉消失，双上肢深浅感觉正常。,4,入院查体及辅助检查,内科查体:皮肤巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率78次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未问及明显病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛。肝脾未及肿大，肾区无叩痛；左下肢弹力绷带包扎，左下肢远端足趾稍涨，皮温正常，尿管在位通畅。急诊平扫 :1. 双侧 枕叶、顶叶脑沟密度增高，考虑蛛网膜下腔出血可能。2.颅骨未见确切异常；3.双肺多叶多段散在条索状影，斑点影，相连胸膜粘连增厚， 考虑慢性感染病变；4.左肺上叶体积缩小，尖后段支气管显示欠清；5.双侧胸腔少量积液，邻近肺组织充气不良；6.纵膈见小淋巴结及钙化灶；7.心影增大，主动脉壁钙化，二尖瓣及主动脉瓣区域高密度影；8.扫及腹腔积液，心电图示:房颤。,5,诊疗计划,1、绝对卧床休息，给予左下肢弹力袜使用； 2、特级护理，心电监护，密切观察生命体征；3、给予弥可保、维生素B1营养神经治疗，尼膜同预防血管痉挛，氨甲环酸止血，六味能消胶囊通便等对症治疗；4、完善相关检查。,6,定 义,脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。,7,脊髓的结构,8,脊髓的结构,9,脊髓的功能,10,脊髓损伤病因,不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍,11,临床特征,感觉障碍,运动障碍,反射障碍,括约肌功能障碍,其他障碍,截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。,脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。,脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。,尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。,呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。,12,感觉检查,感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的感觉总积分各为112.针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,13,14,脊髓损伤水平的确定,15,16,脊髓损伤水平评分（ASIA美国脊髓损伤协会）,姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 诊断： 评定者：,17,说明：1、感觉等级：0 缺失，1 障碍，2 正常 2、肌力采用05临床分级法 3、损害程度分级：,18,护理问题与措施,4.28 18:00由神内一转入我科，神志清楚，否认药物过敏史，带入尿管留置针固定在位畅，左右胸各有一红色擦痕区域，面积分别为10x7cm,3x6cm,均已结痂，腹部有一5x4cm大小淤青，左下肢静脉血栓术后有多处淤青及出血点，予以消毒纱布覆盖。左脚趾趾端皮肤轻度浮肿，右足背外侧有一0.1x5cm查体划痕。右脚脚底有一6x6cm压红，压之不褪色,予以赛肤润涂抹，压疮评分10分，予以申报难免压疮，悬挂压疮高危标识，卧气垫床，跌倒评分35分，导管评分2分，MEWS评分2分，BI评分15分，GLS评分15分，疼痛评分0分，营养筛查评分7分，DVT评分5分，为高危。,19,护理问题与措施,1 有再出血的危险：与疾病有关1 1: 卧床休息，观察有无头痛，保持情绪稳定； 2:遵医嘱使用止血药，缓解血管痉挛药物； 3:保持大便通畅，使用通便药；5.7 16:00 0 3 患者暂未诉头痛，CT检查未见再出血征象。2 低效性呼吸形态：与脊髓受损平面有关2 1:协助患者翻身拍背，震动排痰，予以雾化吸入； 2:指导患者进行有效 咳嗽； 5.22 15:00 0 2 : 患者未诉呼吸费力等情况。,20,护理问题与措施,P3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，肢体感觉障 碍有关3.1:减轻骨突出部位受压，可在双下肢放置枕头；2:定期监控受压皮肤，定时予以翻身，更换卧位休息； 3:改善全身的营养状况，做好皮肤护理，保持皮肤的清洁和干燥; 4:向患者及家属详细介绍压疮的预防.5.22 10:000 3. 患者目前未发生压疮.,21,护理问题与措施,4.29 11:30协助医生在无菌操作下行床旁腰椎穿刺术，穿刺于11点50顺利完成，测得暗红色血性液体流出，监测随机血糖10.5mmol/L，嘱病员去枕平卧六小时，勿抬高床头适当饮水。4.29 17:30病员未诉头痛不适。,22,护理问题与措施,5.3 16:53双下肢静脉血管彩超提示：左侧大隐静脉血栓形成。康复科会诊意见：左下肢抬高制动，如无禁忌可安排床旁右下肢肢体功能训练及踝足支具。5.4 15:40病人自觉呼吸略费力，呼吸动度略大，未见三凹征，抽血结果显示患者炎症指标有所上升，结合呼吸略费力，考虑存在肺部感染可能，予以磺苄西林钠抗感染、博利康尼、普米克、沐舒坦化痰。,23,护理问题与措施,5.4. 16:004 有感染的危险与长期保留尿管有关4 1：保持会阴部清洁卫生，每日尿道口护理，大小便 污染时及时清洗，动作轻柔； 2: 妥善固定导尿管的位置,以防尿液逆流引起 感染； 3:多饮水，促进小便排泄。5.15 12:000 4:病员体温正常，引流小便黄色清亮，尿培养均未见感染指标。,24,护理问题与措施,5.3 15:305 焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关5 1:耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰， 2:保持良好的情志，增强患者的信心； 3:积极开导关心病员，避免思想走入极端。5.22 16:00 0 5 :患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理,25,护理问题与措施,5.5 10:14患者神经电生理结果提示周围神经、神经根、脊髓后索损害，目前病情疑难，于今日行全科疑难病例讨论。修正论断：定位诊断：1、胸5脊髓平面 2、脑膜。定性诊断：脑及脊髓蛛网膜下腔出血。5.23 16:00病员转康复科继续治疗。进行如下健康教育，予以肢体功能锻炼。,26,康复治疗,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：,27,正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：（1）按摩肌肉，为使肌肉韧带营养得到改善，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端，每日3次，每次10分钟。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸。运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉，嘱患者有意识的用力，促进周围神经功能的恢复，促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩（2）进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动，防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。（3）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉；,健康教育:肢体功能锻炼,28,健康教育:肢体功能锻炼,（）病情允许时在床上练习坐起，逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走，指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤，自己放便器大小便等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。（5）鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作；（6）鼓励病人在病情允许情况下进行力所能及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼吸、健肢帮患肢活动等。（7）可配合中医康复技术，如：电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。,29,被动活动,主动活动,30,膝关节的屈伸活动,31,饮食指导,1、饮食原则：以高纤维、低盐低脂、低胆固醇饮食为主，忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品。2、饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。3、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、