经外周静脉穿刺中心静脉置管护理

经外周静脉穿刺中心静脉置管杨慧萍,1 一、静脉选择2 二、PICC置管的适应证3 三、PICC置管的禁忌证4 四、操作方法5 五、PICC的优点6.护理要点 7.并发症的观察及护理,一、静脉选择,（1）贵要静脉PICC插管的首选。90的PICC放置于此。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。,（2）正中静脉PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔静脉。,（3）头静脉PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇人腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，引起推进导管困难，使患者的手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,二、PICC置管的适应证,（1）需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者；（2）需反复输入刺激性药物，如化疗药物；（3）长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖，脂肪乳，氨基酸等；（4）需要使用压力或加压泵快速输液者，如输液泵；（5）需要反复输入血液制品，如全血，血浆，血小板等；（6）需要每日多次静脉抽血检查者。,三、PICC置管的禁忌证,（1）患者身体条件不能承受插管操作，如凝血机制障碍，免疫抑制者慎用；（2）已知或怀疑患者对导管所含成分过敏者；（3）既往在预定插管部位有放射治疗史；（4）既往在预定插管部位有静脉炎和静脉血栓形成史，（5）局部组织因素，影响导管稳定性或通畅者.,四、操作方法,1.穿刺点位置选择在肘下两横指处进针。如果进针位置偏低。血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过高，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜作穿刺点。,2.洗手、戴帽子、口罩，患者取平卧位，手臂外展与躯体成90，选择合适的静脉，在预期穿刺部位上扎止血带，选择最佳穿刺血管，然后，松开止血带。,3.测量定位点测量导管尖端所在的位置，测量时手臂外展90。（1）上腔静脉测量法 从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。（2）锁骨下静脉测量法 从与穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm。,4.建立无菌区域按外科手术要求洗手，戴无菌手套，按照无菌原则消毒穿刺点，消毒范围5cm10cm.先用75酒精清洁脱脂，再用2碘伏消毒，两种消毒剂均需自然干燥。更换手套，铺孔巾及治疗巾。5.导管准备将PICC导管尾端与装有肝素的生理盐水的注射器相连。将生理盐水充满导管，确保导管内无空气后，将其浸入装有肝素生理盐水弯盘中备用。,6.穿刺操作让助手在穿刺点上方结扎止血带，使静脉充盈。穿刺进针角度为2030，直刺血管，见回血后，立即放低穿刺角度，右手拇指及食指固定针柄，左手中指在针尖所在的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带。,7.置入PICC导管用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送人静脉，用力均匀缓慢。当导管进入肩部时，让患者头转向穿刺一侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉，送管速度不宜过快，一边推注肝素盐水，一边缓慢送管，并抽回血，以确保导管始终在静脉内，将导管完全置人所需深度。抽出穿刺针，用肝素盐水注射器抽吸回血，并注人生理盐水，确保通畅，连接三通，置管成功。,8.穿刺部位固定用75酒精棉球清理消毒穿刺点周围皮肤，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在穿刺点上方放置明胶海绵，吸收渗血，覆盖透明膜在导管及穿刺点部位上方9.定位拍片定位确定导管的尖端的位置，上腔静脉或锁骨下静脉。,五、PICC的优点,(1) PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。(2)可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，可直接在病房操作。,picc优点,(3)PICC导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不宜折断, 在体内可留置6个月1年，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。（4）因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛，坏死，静脉炎等。早期进行置管的患者在化疗过程中基本不会出现静脉损伤，确保化疗过程中能有良好的静脉通道，顺利完成化疗。目前已成为危重病和化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便，安全，快捷，有效的静脉通路。,六护理,1.在穿刺点处放置一块约2cm2cm大小的纱布再加以透明贴膜，这 样一方面可以起到加压止血的作用，另一方面利于观察出血情况。一般情况下24h 换贴膜，以后每周更换一次，如有出血、污染、潮湿应随时更换。更换时注意要自下而上的去除贴膜，不要用手触动贴膜覆盖区内的皮肤，严格无菌操作。消毒范围大于敷贴范围。,护理,2.严密观察穿刺点有无出血、肿胀，触摸穿刺点有无疼痛、硬结。如有疼痛、硬结发生，可用喜辽妥涂抹效果较好。如出血量较少直接更换贴膜即可，出血量较大时可在贴膜外用弹力绷带加压包扎或在穿刺点放置凝胶海绵止血。3.每日观察导管的刻度并记录，查看导管有无打折。如导管有部分脱出，可采用局部固定，切不可将脱出导管再送入血管中，以防感染。,4.每次输液前先用10ml生理盐水冲管，再输液，并观察输液速度，如滴速不畅，可能有管道堵塞现象。根据导管长度可注入（5000u/ml）的尿激酶0.5ml，20min后进行回抽。并于每日输完液后用20ml生理盐水正压封管。,PICC置管期间的常见并发症及护理常规,1 出血 多由于病人的凝血功能欠佳或血小板计数低引起，也与反复穿刺及术中止血不及时或术后用力过度有关。1.1预防 术前检查病人的血小板计数及凝血功能，如血小板过低不可置管，凝血功能欠佳者，可遵医嘱给予促凝血药物治疗，待检查正常后再行置管。穿刺成功后，立即用无菌纱布压迫伤口减少出血，贴膜后弹力绷带加压包扎止血。置管后嘱病人适当运动，避免过度用力。1.2护理 出血多的情况下，通知医生遵医嘱给予对症治疗。做好病人的心理护理，减少紧张焦虑。增加换膜的次数，预防感染。延长纱布包扎的时间。,2 感染 与病人体质及无菌操作不彻底有关。中心静脉导管造成的医源性感染是相当高的。2.1预防 术前可遵医嘱给予广谱抗生素治疗，并做好无菌操作，置管及换膜必须由专业护士按无菌程序操作，留置管过程中若导管脱出不自行回送。2.2护理 发生感染时，遵医嘱给予抗生素治疗，必要时拔出导管，若病人体质较差可给予保护性隔离，并给予房间紫外线照射及84液擦拭桌面等。,3 导管堵塞 与不正确的封管及经管输入高粘度液体有关。3.1预防 必须由专业护士进行封管，置管前七天用大于10ml注射器抽50u/ml肝素进行正压封管，输液完成后用等渗盐水封管。输入高粘稠度液体后，用盐水彻底冲管后进行正压封管。正压封管可避免血液回流凝固堵管。3.2护理 用注射器抽吸或遵医嘱给予溶栓治疗。不输液期间每次换膜时正压封管。当经溶栓治疗后导管仍不通，说明导管堵塞严重，