轮状病毒性肠炎

,轮状病毒感染的诊疗进展,1,世界健康问题,腹泻是一个世界公共健康问题每年1亿5千万人发病.是婴幼儿死亡的第二大病因.全世界约有90万/年儿童死于RV感染.在我国，02岁婴幼儿约有1000万/年患RV感染，占婴幼儿人数的1/4.,2,轮状病毒概述 Rota Virus RV,3,RV的概述,73年澳大利亚科学家发现， HRV属呼肠孤病毒科.HRV是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原.电镜下RV呈二十面对称球形颗粒,双层衣壳,外型似车轮.故命名为“轮状病毒”.抗原内壳蛋白VP6分为A.B.C.D.E.F.G七个群.A群-是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原.A组轮状病毒-依据外壳蛋白VP7的不同分为14个G血清型，即G1G14型.婴幼儿腹泻的主要是G1、G2、G3、G4型轮状病毒.,4,RV的概述,73年澳大利亚科学家发现， HRV属呼肠孤病毒科.HRV是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原.电镜下RV呈二十面对称球形颗粒,双层衣壳,外型似车轮.故命名为“轮状病毒”.抗原内壳蛋白VP6分为A.B.C.D.E.F.G七个群.A群-是婴幼儿腹泻最重要的病毒病原.A组轮状病毒-依据外壳蛋白VP7的不同分为14个G血清型，即G1G14型.婴幼儿腹泻的主要是G1、G2、G3、G4型轮状病毒.,5,中国城乡RV腹泻分布,城市 农村5岁以下人口 3，324 万（36%） 5，904万（64%）腹泻门诊病例 821.4万（24.7%） 893.5万（15.2%）RV腹泻门诊病例 230万 （28%） 277万（31%）RV腹泻住院病例 36，600（38%） 478，200（39.8%）RV腹泻死亡病例 5，881（16%） 32，524（7%）城、乡RV腹泻发病率无显著差异.,6,RV腹泻发病率季节分布,轮状病毒腹泻发病高峰在103月（秋季腹泻）,发病率,月份,7,5岁儿童RV腹泻年龄分布,年龄（月） RV 阳性率 累计RV阳性率 0-2 25.3% 3.2% 3-5 28.5% 11.6% 6-8 42.4% 30.6% 9-11 52.2% 52.6% 12-17 52.8% 84.4% 18-23 46.5% 94% 24-35 33.4% 98.8% 36-47 15.9% 99.7% 48-59 7.4% 100% 轮状病毒腹泻大多发生在623月龄的婴幼儿. 99儿童在3岁以前感染过轮状病毒.,8,病毒作用机理及病理生理,RV 能否致病取决于感染病毒的数量、机体免疫状态及 生理特征.入侵病毒量多及免疫功能低下，有助于病毒侵入.肠上皮刷状缘的乳糖酶（为轮状病毒受体）含量较多时，如婴儿，则容易感染RV.随年龄增长，此酶量减少，易感性下降.RV 通过两个途径引起腹泻： RV直接损害小肠绒毛上皮细胞，引发病理改变. RV的代谢产物破坏小肠内皮细胞的正常生理功能引起腹泻.,9,病毒作用机理及病理生理,RV侵入小肠，通过外壳蛋白Vp4（吸附蛋白）与绒毛上皮细胞上的乳糖酶结合而进入上皮细胞内.在上皮细胞内增生并使其破坏、脱落.绒毛上皮细胞破坏，乳糖酶减少，导致乳糖在肠腔内积聚造成小肠及结肠腔内高渗透压，使水分移入肠腔，导致腹泻和呕吐.腹泻、呕吐严重，导致水、电解质紊乱和酸中毒.,10,RV的发病机理,1-感染的吸收性肠上皮细胞死亡，导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短（吸收不良）.,2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代，由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质（渗透性）：-无刷状缘.-无刷状缘产生的酶.,1,2,11,RV感染临床表现,潜伏期约23天.大多症状轻，少数婴儿病情严重甚至致死亡.症状为水样泻，大使1020次/日，伴呕吐。部份有发热、腹胀.半数患儿有轻至中度脱水，或伴电解质紊乱.病程一般57天，少数10天以上.有免疫功能者，可发生慢性 RV肠炎，长期排病毒，成为传染源.,12,13,RV感染临床表现,RV性腹泻呼吸道-支气管炎、肺炎心血管-心肌炎中枢神经系统-脑炎及惊厥 感染性休克肝炎急性胰腺炎儿童I型糖尿病多脏器功能损害,14,RV感染肠道外表现,RV可引起呼吸、心血管、中枢等全身多系统病变.病毒血症:是造成RV全身播散，肠道外多脏器损伤的主要原因.RV肠道外感染可导致死亡.RV性心肌炎、脑炎是导致死亡主要原因.,15,RV感染-呼吸系统表现,呼吸系统表现占（81.3%）: 鼻塞、流涕、咳嗽等上感症状. 声嘶急性喉炎症状. 支气管炎、毛细支气管炎、肺炎. 呼吸系统表现多出现在腹泻前12 d（60%）.,16,RV感染-循环系统表现,循环系统表现占（70%）: 心音低钝. 窦性心动过速. T波改变. 心律失常. 房室传导阻滞. 心肌酶谱异常（52.5%）.,17,RV感染-神经系统表现,神经系统表现抽搐（6.3%）: 为无热惊厥. 抽搐均发生在腹泻开始3 d之内. 抽搐13次，持续一般35 min，均为全身大发作. 抽搐后全身情况可，无神志异常，无神经系统阳性体征.,18,RV腹泻的特点,腹泻前2天约70%病例，有发热、咳嗽等呼吸道症状-易误诊为“感冒”喷射状水样腹泻，每日腹泻次数约数十次，伴有高烧（38-40）、呕吐等。腹泻特点：次数多、量多、水分多呈水样腹泻；腹泻物为米汤或蛋花样；有恶臭，但无血及粘液。（有别于细菌性腹泻）大便常规检查主要为脂肪球。导致脱水、电解质紊乱及酸中毒。,19,腹泻分类-根据病程,病程,2周,2周2月,2月,急 性,迁延性,慢性腹泻,20,RV腹泻并发症,脱水胃肠道并发症:继发性碳水化合物（乳糖或蔗糖）吸收不良蛋白质不耐受 （慢性）顽固性腹泻 （慢性）营养并发症:营养不良 生长障碍 （慢性）“继发性乳糖不耐受常见于发展中国家，仅次于感染性腹泻”,21,乳糖-母乳中天然糖分,乳糖能促进: 健康肠道菌群 钙吸收更好 软化大便,22,乳糖与乳糖酶,上皮细胞刷状缘,正常小肠绒毛,乳糖酶产生于小肠上皮细胞刷状缘的顶端,23,乳糖酶分泌将停止,腹泻时液体迅猛、快速的通过肠道 极强的机械性损害 小肠上皮细胞刷状缘很容易被损害.,乳糖酶分泌停止！,24,乳糖不耐受与腹泻的关系,50-77% 因腹泻就诊的婴儿有乳糖不耐受,急性腹泻后可以耐受乳糖的婴儿百分比,腹泻时，往往也会出现蔗糖不耐受，因为蔗糖与乳糖一样都是双糖蔗糖酶与乳糖酶一样，都产生于小肠上皮细胞刷状缘.,25,乳糖和蔗糖增加肠道渗透压,渗透压是由溶液中溶质的数量决定的,26,腹泻的恶性循环,急性腹泻 粘膜损伤 乳糖不耐受 恶性循环可能延长腹泻的康复,27,RV感染的诊断,根据: 流行病学特征. 临床表现、不难诊断. 病原学检测: 电镜、ELISA、PAGE、RT-PCR 轮状病毒抗原,酶联免疫抗原检测（ELISA）试剂盒是检测轮状病毒的快捷、方便、价廉的方法，具有敏感性高，特异性强的特点.,28,腹泻病的诊疗流程,感染性,非感染性,对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物,无,有,治愈,治疗无反应,补充液体和电解质,实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查,抗病原治疗 抗腹泻治疗,是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程3天社区爆发宿主免疫力低下,病史体格检查,29,依据大便性状估计病原,不同病原患者粪便标本性状不同. RV水样便的比例要高于其它病原.痢疾杆菌脓血便的比例明显高于其它病原.致病性大肠杆菌稀便的比例高于其它病原.,30,RV抗原检测,双抗体夹心法.免疫层析金标技术.快速检测粪便中的Rota Virus抗原.当粪便中存在Rota Virus抗原会形成抗体-抗原-金标记抗体的夹心复合物-呈现紫红色沉淀线.,31,RV检测试条,阴性,阳性,以双抗体夹心法为基础，采用免疫层析金标记技术，快速检测粪便中RV抗原。,32,RV感染的治疗,液体疗法抗病毒治疗微生态制剂抗分泌治疗抗动力治疗抗生素肠道粘膜保护剂,33,液体疗法,肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食.没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食.严重脱水而又不能口服者应静脉补液.ORS配方为：氯化钠3.5克，碳酸氢钠2.5克，氯化钾1.5克，葡萄糖20克加水 1000毫升.渗透压311mOsm/L低渗ORS:每袋含氯化钠0.65克，枸橼酸钠0.725克，氯化钾0.375克，无水葡萄糖3.375克。溶于250ml温开水中，渗透压为245mOsm/l，儿童开始时50ml/kg，4小时内服用，以后根据脱水程度调整剂量直至腹泻停止。婴幼儿需少量多次给予.,34,低渗ORS优点,研究证实，在影响肠道对水和无机盐吸收作用的因素中，渗透压是最重要的因素。 ORS渗透压由原方的311mOsm/l降低到245mOsm/l，使溶液在小肠迅速吸收，减少静脉输液量.降低高钠血症的发生率.在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收比等渗状态好。不仅避免传统口服补液盐导致的肠道高渗性脱水，而且能够促进水和无机盐的再吸收，减少腹泻量、减少呕吐、缩短疗程.提高补液效果.,35,抗病毒治疗,1.利巴韦林:用量为1015mg/kg/d分肌注或静滴，疗效尚不十分肯定.2.双嘧达莫:用量35mg/kg/d，分3次口服. 3.西咪替丁:用量1520mg/kg/d，分次静滴或口服.4.干扰素:小剂量干扰素治疗RV性肠炎，5万单位/kg/d肌注，连用7天. 5.分泌型IgA :应用分泌型IgA口服液治疗婴幼儿RV性肠炎，35mg/kg/d，分34次口服，35天为一疗程.应用抗RV免疫牛初乳治疗婴幼儿RV性肠炎，取得显著疗效.6.抗A组RV鸡卵黄IG :总有效率为87.5.,36,抗分泌治疗,脑啡肽酶抑制剂（脑啡肽酶可降解脑啡肽）通过加强内源性脑啡肽（enkephlins）发挥促吸收作用.杜拉宝消旋卡多曲是一种脑啡肽酶抑制剂,通过保护内源性脑啡肽免受降解，延长消化道内源性脑啡肽的生理活性，降低c-AMP在肠粘膜的水平，从而减少水和电解质的过度分泌 。1.5 mg/kg/次，3次/日。总剂量不超过6mg/Kg /日。不超过7天. 水杨酸铋剂 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用.,37,抗动力治疗,Yes： 减少腹泻次数和量. 缓解腹绞痛.No: 延缓毒素排泄. 降低肠动力，减少肠黏膜吸收.,38,肠道粘膜保护剂,思密达:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长.儿泻停颗粒剂.,39,儿泻停颗粒剂-主要成分,茜草藤清热、燥湿、解毒,乌 梅敛涩止泻，酸甘养阴，治腹泻后脾胃气阴损伤,甘 草健脾益气，缓急止痛，治腹泻后脾胃气阴损伤,三药合用，共凑清热燥湿、固肠止泻之效。,40,儿泻停颗粒剂-主要药效,对因治疗,强效止泻对症治疗,对因治疗,抑制大肠杆菌伤寒杆菌痢疾杆菌变形杆菌等致病菌,抑制轮状病毒,抑制胃肠平滑肌运动,41,儿泻停对RV性肠炎疗效,北京儿童医院南京中医药大学附属医院安徽中医学院附属医院安徽省立医院,1.有效：治疗3天，大便次数明显减少至治疗前1/2，性状转好，异常理化指标有所改善.2.显效：治疗3天，大便次数明显减少（减少至治疗前1/3或以下），性状好，异常理化指标明显.3.痊愈：治疗3天，大便次数及性状完全恢复正常.,42,微生态制剂,43,益生菌的作用,概念：有利于肠道菌群平衡的微生物.机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点和调控细菌防治腹泻、菌群平衡.代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌.疗效：改善症状、缩短病程.促进有益细菌生长.保护肠道黏膜.促进肠道吸收.,44,抗生素的应用,慎用或禁用抗生素.对病毒均无效.会导致肠道菌群失调-迁延性腹泻.,45,RV感染的预防,46,人类如何应对RV侵袭,改善卫生状况 无效. 提高儿童营养 有助于疾病恢复. 不能减少轮状病毒感染. 母乳喂养 有效减少各种腹泻疾病，（母乳含 RV 抗体） 但不能减少8月婴幼儿RV腹泻. 临床治疗 尚无特异有效的治疗药物. 主要采用对症治疗. 口服補液治疗 不能有效救治重症患者. 疫苗接种 减少RV腹泻发病率， 明显降低重症RV腹泻发病率.,47,WHO推荐口服RV活疫苗,能预防婴幼儿RV感染. 有效预防重症RV感染. 对缺乏母体抗体的婴幼儿具 有更高的免疫保护效果.,48,RV疫苗,是预防和控制轮状病毒性感染唯一有效的手段。年龄：2个月3岁的婴幼儿 时间：710月份（不推荐在秋季腹泻流行季节接种）接种方式：口服，1次口服1瓶，每年应服1次.注意事项： 应与使用其他活疫苗间隔2周以上. 与其他灭活疫苗，可同时接种 . 使用免疫球蛋白，要与轮状病毒疫苗间隔2周以上 .,49,RV重复感染问题, RV感染后均可产生抗体，特异性IgG抗体可长时间存在，但有无保护性尚未能肯定.不同血清型之间无交叉免疫反应。可再次感染. 新生儿及小婴儿受母传抗体保护 . 2月-5岁小儿在此期间可感染RV性腹泻1015次.RV自然感染抗体水平很低，达不到1：128抗体保护水平.因此，需要口服RV活疫