心脏起搏器的护理

,心脏起搏器的护理,ICU 王微微,1,什么是心脏起搏器？,2,它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。,3,起搏器的组成：脉冲发生器电极导线,4,起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成（图1） 。脉冲发生器中有电池，有负责各种功能的电路等。尽管脉冲发生器体积很小，但其内部含有几万个元件，组成多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连接孔相连。,5,起搏电极导线有单极与双极之分，单极电极导线的顶部电极（）与脉冲发生器金属壳（）构成单极起搏及感知，双极电极导线的顶部电极（）与体部的环状电极（）构成双极起搏及感知（图2）,6,起搏器的分类,按放置时间： 临时起搏器： 起搏电极放 置时间一般在12周内，最长不超 过1个月。脉冲 发生器置于体外 永久起 搏器：起搏电极长期置于 心内膜下。 脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜 与皮下组织之间的囊袋内。按起搏器的性能： 固有频率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器,7,根据电极导线植入的部位分成： 单腔起搏器： VVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处； AAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。 双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房 室顺序起搏。 三腔起搏器： 双房（左房+右房）+右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤）； 右房+双室（右室+左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。 四腔起搏器：双房+双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤） 临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器，,8,起搏器功能及类型 随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏器的各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员、病人间的各种交流，国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表北美和英国起搏及心电生理学会代码（NBG代码）,9,NBG代码表中前五位字母分别代表：l起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。 2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。 3感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。 I= 抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。 T= 触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。,起搏器编码,10,起搏器编码,各字母代表的涵义是：A=心房，V= 心室， D A V，O= 没有，R= 频率调节,11,A图：单腔VVI起搏：电极导线植入到右室心尖部，心室感知及起搏，反应方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟相应的起搏心室除极波，QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反；B图：单腔AAI起搏：电极导线植入到右心耳，心房感知、心房起搏，反应方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟一相应的起搏心房除极波，其后跟随经房室结下传的QRS波；C图：双腔起搏器DDD起搏：电极导线分别植入到右心耳及右室心尖部，心房、心室感知+心房、心室起搏，反应方式为抑制+触发。心电图表现为双起搏脉冲后分别跟随起搏的心房除极波（P）和心室除极波（S）,12,起搏器的适应症,13,起搏治疗的适应症,缓慢性心律失常预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭神经介导性晕厥,14,起搏方式的选择,15,选择起搏方式时应考虑的因素,心房状态房室结状态窦房结变时性反应左心功能状态,16,选择最佳起搏方式,根据上述原则，各种症状性心动过缓可选用如下的最佳起搏方式：窦房结功能正常的完全性房室阻滞或高度及二度II型阻滞者，可选用单极VDD或DDD起搏器。若同时有变时性反应不良者 ，可选用DDDR起搏器 。房室传导功能正常的窦缓，可选用AAI ，DDD；若同时有变时性反应不良者可用AAIR起搏。对频发的心房颤动 、心房扑动及室上速并发窦性停搏或明显过缓者只能选用VVI或VVIR起搏方式。 v双结病变者可选用DDD, DDDR起搏。,17,同步与非同步,按照临床上的不同需要，脉冲发生器电路的结构也不一样，由此可将起搏器分为非同步型和同步型两大类。非同步型起搏器实质上是一个具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。同步型起搏器是根据心脏的自搏情况，自动控制刺激脉冲的输出。它与自搏基本同步，可避免与自主心律发生竞争，避开容易引起心室纤颤的易损区。,18,心室非同步起搏（VOO）,固定频率起搏，产生与自身节律无关的刺激。VOO模式被称为“固定频率”的或者非同步的起搏，只有当竞争性刺激落在自身心搏后的心室绝对不应期之外时，才能夺获心室。若自身心率快于起搏频率，出现竞争心律；若起搏脉冲落在心室自身心动的易损期，可触发致命性心律失常。VOO模式现在已经不用了，仅在起搏器上放置磁铁进行起搏器测试时用。,19,同步触发型,触发型是指起搏器感知自身心搏的电信号后，立即发放一个刺激脉冲，但此脉冲恰好与自身的搏动同时发生，即心脏处于绝对不应期，所以不能应激，使这一脉冲成为无效刺激。在这次脉冲的规定时间内，如无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲，刺激心脏起搏，故此型又称为触发型。,20,同步抑制型,抑制型是指当有自身心搏出现时，起搏器对其感知并取消下一个预定脉冲的发放，而且，从自身心搏开始，重新安排起搏脉冲的发放周期。在自身心搏之后的规定时间内，如无自身心搏发生，则起搏器发放脉冲。也就是说，当病人自身心率超过起搏器频率时，起搏器即被抑制，不发放脉冲。当自身心率低至一定数值时，起搏器方才发放脉冲、使心脏起搏。此型又称为按需型。这样既可避免发生竞争心律，又可节省起搏器的能源。,21,AAI 心房起搏、心房感知抑制AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答VVI 心室起搏、心室感知抑制VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室感知抑制DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、 心室感知抑制、频率应答,常见起搏方式,22,心室触发型起搏（VVT）,在感知自身心室激动后立即释放心室刺激。VVT方式即确保起搏器发放刺激而不是抑制。现在，触发模式很少用来作为首要的起搏模式。,23,心脏起搏方式,VVI -单腔心室起搏,24,心脏起搏方式,适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟 悉 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率 高，死亡率高，无频率应答功能,VVI -单腔心室起搏,又称心室按需起搏器，若自身R波频率慢于起搏频率，则起搏器按设定频率发放脉冲起搏心室。若自身R波频率快于起搏频率，则起搏器感知提早的R波，并取消随后的一个起搏脉冲，从感知自身R波开始重整起搏周期。VVI起搏器适应证最广，但房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆传，使心排量降低10%-35%，易致起搏器综合征。,25,心脏起搏方式,AAI-单腔心房起搏,26,心房抑制型起搏器(AAI),与VVI方式一样，所不同的是起搏及感知都在心房内。由于心房电图小于心室电图，所以AAI起搏器需要更高的感知灵敏度。,27,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻 滞，变频功能正常 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室 活动的正常顺序 缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护,AAI-单腔心房起搏,又称心房按需起搏器，若自身P波频率慢于起搏频率，则起搏器按设定频率发放脉冲起搏心房。若自身P波频率快于起搏频率，则起搏器感知提早的P波，并取消随后的一个起搏脉冲，从感知自身P波开始重整起搏周期。AAI起搏器可保证房室顺序收缩，属生理性起搏。,28,心脏起搏方式,VVIR-频率适应型单腔心室起搏,29,心脏起搏方式,适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤 优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有 频率适应功能 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高,VVIR-频率适应型单腔心室起搏,30,心脏起搏方式,AAIR-频率适应型单腔心房起搏,31,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。 缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。,AAIR-频率适应型单腔心房起搏,32,心脏起搏方式,DDD-双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应,33,DDD 模式,双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起博器,又称为房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器即全自动起搏器。DDD起搏器能模拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的电活动。感知之后的反应方式有触发型和抑制型两种，根据电生理情况而自动选择。,34,DDD起搏器的多种功能,它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更换发放脉冲的方式。如病人有自身的心房和心室搏动，则起搏器全部被抑制，停止起搏脉冲的发放。如无自身的心房搏动，或心房率过缓，起搏器便发放脉冲起搏心房。起搏心房的脉冲发出之后，经过一段预定的A-V延迟性间期(约0.120.20s),如心室无自身搏动出现，则起搏器发出脉冲，激动心室,如心室有自身搏动出现，则心室的电极感知之后，起搏器不再发出刺激心室的脉冲。如病人有心房的自身搏动，DDD起搏器感知之后可以有两种反应方式：以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的电脉冲的发放，从而避免发生房性节律的竞争。心房的自身激动发生之后，如在规定的A-V延迟时间内无自身的心室激动发生，则起搏器以触发型的方式工作，被触发而释放刺激心室的电脉冲，使心室起搏。,35,心脏起搏方式,适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。 优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。 缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能 。由起搏器介导的心动过速（PMT）。,DDD-双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应,36,心脏起搏方式,DDDR-有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏,37,DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自动调整起搏频率的缺点。适用于病窦综合征合并AVB及阻滞同时心房变时性反应障碍者。,38,起搏方式的选择,起搏方式 首选: AAIR 次选: AAI依据心房刺激能降低房颤、栓塞、 心力衰竭和死亡的发生率。窦房结功能障碍常伴有变频功能不全,窦房结功能障碍+房室传导正常,39,起搏方式的选择,起搏方式 首选：DDIR 次选：DDI依据心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免 心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可 保护病人不受房室阻滞的影响。避免跟踪病理性室上性心动过速。,心动过缓-过速综合征,40,起搏方式的选择-单纯房室传导阻滞,起搏方式 首选：VDD/DDD依据保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及 心房过大者不适于应用单极VDD起搏,房室传导阻滞,41,起搏方式的选择-房室传导阻滞+慢性房颤,起搏方式 首选: VVIR 次选: VVI依据缺乏有规则的心房活动, 就不能使心房刺激和感知。频率是参与维持心输出量的唯一要素,房室传导阻滞,42,起搏方式的选择-房室传导阻滞+窦房结功能障碍,起搏方式 首选：DDDR 次选：DDIR依据双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争。窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。,房室传导阻滞,43,起搏模式选择流程图,VVI. VVIR,VDD DDD. DDDR,DDDR,急性阵发性,有症状心动过缓,伴房性快速心律失常,房室传导功能正常,AAIRDDDR,DDD. DDIwith RDR,(SSS),(CSS VVS),不伴房性快速心律失常,房室传导功能不良,窦房结功能异常,慢性持续性,房室传导功能正常,房室传导功能不良,DDIR with SV PVARP,DDDR withMS,窦房结功能正常,窦房结功能异常,44,起搏器的术后护理,45,临时起搏器常见的并发症,导管移位为临时起搏器最常见的并发症心肌穿孔导管断裂穿刺并发症：皮下血肿、气胸、血胸、气栓。感染心律失常等,46,永久起搏器的并发症,与置入手术有关的： 气胸和血气胸； 囊袋血肿； 误穿锁骨下动脉和误置电极线于左心室； 皮下气肿； 心律失常。与电极导线有关的 心肌穿孔； 电极导线损坏； 静脉血栓栓赛和闭塞； 心外肌肉收缩； 输出阻滞； 电极移位； 电极导线感染,47,永久起搏器的并发症,与组织损伤和炎症反应有关的 囊袋伤口破裂； 囊袋皮肤坏死； 囊袋感染。与起搏器有关的 起搏器的移位； 电池提前耗竭； 起搏器感知障碍； 起搏器奔放； 旋弄综合征； 起搏器介导性心动过速； 起搏器综合征。,48,起搏综合症,多发生于单纯心室起搏，发生率约7%A临床表现：心悸、气短、头晕、冷汗、低血压B原因：a房室不同步，心室舒张充盈不足，心排血量下降。b房室收缩分离，心房压明显升高，反射性周围血管扩张，导致低血压c室房逆传，导致不良血动力学效应。,49,术后护理,回病房后取平卧位，切口局部用沙袋压迫812小时，以防血肿。并行心电监护，以掌握起搏器的工作情况。常规给予抗生素35天预防感染。12天切口换药一次。78天根据愈合情况拆线。卧床23天后可下床活动病人下床活动后常规行X线心脏后前位与侧位影像，便术后长期随访。,50,术后出院病人应注意的事项,最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。应避免进行伸展、提举和突然的急拉活动。在恢复过程中，逐渐增加手臂的活动。不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能避免打击或撞击它。遵照医生的复诊安排。 要把起搏器身份识别卡一直随身携带。如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。尽量避开接近有电磁干扰（EMI）的地方，如在接近EMI源后感觉有症状，请于医生联系。在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲