心脏性猝死的高危因素识别

心脏性猝死的高危因素,河北医科大学第三医院 肖文良,1,心脏性猝死,2,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD是指突发的、不可预料的、在症状出现后1小时之内的死亡。具有发病突然、进展迅速、死亡率高和难以预测等特点，是心血管病防治中的重要问题。,3,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的发生率很难准确统计，美国为84-200/10万人口，欧洲为20-159/10万人口，我国为41.84/10万人口。根据Framingham长达26年的前瞻性研究结果，75%的猝死系SCD。全世界每年约300万人发生SCD，其中90%为冠心病或心肌病患者。,4,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD直接致死原因是心律失常和心力衰竭。尤其是持续性室速（SVT）；非持续性室速（NSVT）；心室颤动（VF）；心脏骤停（HA）。Zipes等研究发现，室速、室颤占SCD的88%，其它原因（包括心脏停搏或非心律失常）只占12%。,5,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA） 、欧洲心脏病学会（ESC） 、欧洲心律学会（HRS）等权威机构结合最新临床试验，相继更新或制定了一系列与SCD相关的临床指南，其中主要包括国际心肺复苏与心血管急救指南、室性心律失常的处理与SCD预防指南、器械植入治疗心脏节律失常指南、无创技术对SCD危险分层的专家共识。,6,7,8,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病SCD的高危因素SCD的危险分层,9,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD主要发生在具有器质性心脏病的患者，如冠心病、高血压、心肌病、糖尿病等，尤其合并左心功能不全者。其次发生于长期体力和脑力负荷过重（如运动员、科研工作者）、缺乏运动或肥胖的患者、老年人。男性患者SCD发生率是女性的3倍。,10,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 非粥样硬化性冠状动脉疾病心力衰竭心肌病 肥厚性心肌病（HCM） 扩张性心肌病（DCM） 致心律失常性右室心肌病（ARVC）遗传性离子通道疾病 Brugada综合征 LQTS SQTS 儿茶酚胺敏感性心律失常电解质紊乱药物性猝死原因不明心脏猝死性疾病,11,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,冠状动脉粥样硬化性心脏病SCD患者尸检发现，90%存在冠心病，其中75%存在OMI。大多数SCD患者有严重的多支冠脉病变，60-90%存在斑块破裂、血栓形成等ACS表现。心肌梗死患者发生死亡的三个高危时间段：发病1小时；发病72小时；发病一周。心肌梗死后过早下床、过早锻炼是急性期SCD高危因素。心肌梗死后半年内SCD风险最高，心肌梗死后出现NSVT者2年内SCD发生率为14%，伴有左心功能不全者为30%。因此，AMI后NSVT是非良性的。,12,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,其它冠状动脉疾病 冠状动脉起源或走行异常：明显增加运动性猝死的发生率。 冠状动脉痉挛。,13,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,心力衰竭（HF）：心力衰竭患者SCD风险增加5倍。在冠心病左心功能不全患者中50%发生SCD，而在非缺血性心脏病患者中此比例降为26%。在MERIT-HF研究中，不同心功能患者SCD年发生率分别为：NYHA2级为6%；NYHA 3级为20%。,14,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,肥厚性心肌病（HCM）：是导致青年SCD的主要原因之一，也是运动员SCD的最常见原因。恶性心律失常是导致HCM患者SCD的直接原因。肌细胞排列紊乱和纤维化是产生恶性心律失常的病理基础，左室流出道梗阻是SCD的触发因素。HCM患者SCD高危因素包括：心脏骤停或持续VT发作史；早年猝死家族史；不明原因晕厥史；运动试验升压反应减弱；室壁厚度30mm。,15,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,扩张型心肌病（DCM）: 是导致青壮年SCD主要原因之一，其猝死风险与心腔大小、心功能状态、LVEF水平、LBBB等有密切关系。,16,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,致心律失常性右室心肌病（ARVC）：以右心室心肌不同程度的被脂肪或纤维组织代替为特征。病变心肌先天发育异常和凋亡导致心肌萎缩，成为折返性心律失常发生的病理基础。ARVC中50%的首发症状为SCD，而且常常是剧烈运动的年轻人。发生SCD的运动员中有25%患有该病。,17,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,Brugada综合征：属于常染色体显性遗传性疾病，为先天性离子通道异常性疾病。临床上常因VF或多形性VT引起反复性晕厥，甚至导致SCD。SCD主要发生在男性，男女比例为8:1，平均SCD年龄为38岁，60%有家族史 。,18,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,长QT综合征：分先天性和后天获得性两种，前者常伴有先天性耳聋（Romano-Ward综合征），后者常见于冠心病、低血钾、低温、应用抗心律失常药物等患者。5岁前发病预后较差，家族史与预后关系密切。,19,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,短QT综合征：是一种常染色体显性遗传的心肌离子通道异常性疾病。以QT明显缩短（QTc300ms）、胸导T波对称性高尖、反复晕厥、心脏结构无异常为特征。SCD多发生在睡眠觉醒后，提示儿茶酚胺与心律失常有关。短QT综合征分三种类型： A型：ST段与T波均缩短，同时有T波高尖； B型：以T波高尖和缩短为主，ST段改变不明显； C型：以ST段缩短为主，T波缩短不明显。,20,SQTS,21,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,儿茶酚胺敏感性心律失常：是指由体力活动或情绪激动所诱发的多形性VT，临床上表现为晕厥、甚至猝死的一种常染色体遗传性疾病。首次发病年龄与病情严重程度有明确关系，发病越早，预后越差。该病有三个典型特征： 心律失常的发生与儿茶酚胺分泌增多有关； 心律失常发生时表现为典型双向性室速； 心脏结构无异常。,22,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病SCD的高危因素SCD的危险分层,23,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,年龄：SCD发生有两个年龄高峰：一个是出生后至6个月，称为“婴幼儿猝死综合征”；另一个是35-80岁期间，此阶段发生SCD多由冠心病所致。性别：男性明显高于女性，约为女性的3-4倍。北京地区冠心病猝死年发生率男性为10.5/10万人口，女性为3.16/10万人口，男性比女性高3.3倍；国外研究结论与国内相似。,24,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,时辰：SCD最常发生的时段是6-12Am，与交感神经张力增高有一定关系。季节：冬季发生率最高，夏季最低，与冠心病发病规律相似。早搏：原有室性早搏者SCD发生率为无室早的2.7倍；起源于左心室、室性并行心律、LOWN分级三级以上、伴有室速发作或窦性停搏、传导阻滞者均为SCD危险因素。,25,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,吸烟：吸烟可增加血小板的黏附、聚集，降低室颤阈，加快心率，升高血压，诱发冠状动脉痉挛以及导致儿茶酚胺分泌过多。每日吸烟超过20支以上者SCD发生率是不吸烟者的2.5倍。Framingham研究显示，持续吸烟者SCD再次发生率为27%，而戒烟者为19%，因此，戒烟能够降低SCD发生率。肥胖：Framingham研究显示，在其他条件近似的情况下，肥胖人群与普通人群相比，SCD发生率高出近40倍；25-34岁人群重度肥胖患者死亡率高出普通人群13倍，35-44岁重度肥胖患者的死亡率高出普通人群6倍。,26,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,糖尿病：Framingham研究显示，糖尿病是女性患者发生SCD的独立危险因素；Curb等的研究显示，无论男性、女性，糖尿病以及糖耐量异常者均会增加SCD发生率。左心室肥厚：Framingham研究显示左心室肥厚程度与SCD发生有明显相关性；LIFE研究显示，左心室肥厚是SCD的独立预测指标，降低左心室肥厚能够降低SCD发生率。,27,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,剧烈运动：适度运动对人体有益，但剧烈运动会增加SCD发生率，美国健康年轻人因剧烈运动发生SCD的几率为1/20-25万/年；经过训练的运动员为1/22-45万/年，说明运动性SCD与平时是否锻炼没有明确关系。,28,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD的高危疾病SCD的高危因素SCD的危险分层,29,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,确切评估SCD高危人群有时十分困难，因为猝死的风险在低危和高危之间没有一个明确的分界线，SCD中1/3属于当今概念中猝死高危人群，1/3属于中、低危人群，1/3根本无任何危险因素。说明目前的SCD危险因素评价体系还有一定缺陷。,30,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,详细询问病史常能提供重要诊断线索，初步判定患者危险程度，尤其要注意以下几方面： 是否有提示室速的三大症状：心悸、头晕、晕厥。 是否有器质性心脏病的症状：如胸痛、呼吸困难。 详尽的用药史：包括用药品种、剂量、时间等。 有无SCD家族史。,31,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,SCD危险分层指标：分为有创性和无创性两个方面，有创性评估方法主要指冠脉造影（CAG）和心内电生理检查（EPS），无创性评估方法包括心脏结构、功能、心电学评价指标等。,32,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,心脏结构 心脏扩大 心肌肥厚冠脉影像 冠脉CT 冠脉造影心脏功能 LVEF BNP 心电学指标 QRS时限 QT间期（LQTS or SQTS） T波电交替（TWA） 心室晚电位（VLP） 心率变异性（HRV） 窦性心律震荡（HRT） 早搏室性心动过速（VT） 心内电生理检查（EPS）其他指标 CRP,静息心电图运动心电图动态心电图超声心动图,33,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,冠脉CT或冠脉造影： 是评价冠心病患者SCD风险最为可靠的指标。LM病变、前三叉病变、弥漫多支病变、不稳定斑块等均为SCD高风险病例。,34,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,其他影像学检查：超声心动图，心肌核磁成像均能提供心脏结构、心肌病理和心脏功能方面的证据，对器质性心脏病患者SCD风险评估具有一定意义。,35,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,心电生理检查（EPS）：对于冠心病患者，EPS主要适用于那些临床症状高度提示VT而无可靠心电学证据的患者。主要适用于OMI、持续性VT、LVEF40%的患者。对于心肌病患者，无论是扩张性、肥厚性、还是致心律失常性右室心肌病，电生理检查的价值均有限。电生理检查对LQTS无益，对Brugada综合征危险分层尚有争议。,36,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,静息心电图：QRS宽度：是反映心室内和心室间传道障碍的稳定指标，重复性很好，变异度5%。QRS增宽直接造成心室之间收缩不同步， QRS宽度与收缩功能不全呈线性关系，是心室收缩功能异常的敏感而明确的标志。QT间期：QT间期代表心室动作电位时程，测量结果重复性好，是预测心电异常的常用指标，因其受心率影响较大，目前常以QTc代表QT间期。QTc440ms（LQTS）或300ms（SQTS）均明显增加心电不稳定性，容易诱发VT/VF，属于SCD高危患者。,37,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,动态心电图（Holter）心率变异性（HRV）：是指心率随时间变化的速率，反映心脏自主神经活性及其平衡状态。HRV降低说明交感神经张力增高，是SCD预测指标之一。QT离散度（QTd）：QT离散度增大，心电不稳定性增加，SCD风险增加。窦性心律震荡（HRT）：HRT是指在室早发生后窦性心律下的心率波动现象，是心脏自主神经对单发室早后出现的快速调节反应，它反映了窦房结双向变时功能。HRT异常与SCD有一定关系。,38,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,信号平均心电图（SAECG）：用来描记心室除极后碎裂电位（心室晚电位），反映心电不稳定性。对心梗后恶性心律失常的阳性预测值为40-60%，阴性预测值为90-95%。T波电交替（TWA）：TWA对恶性心律失常和SCD具有可靠的预测价值。但是肉眼可见的T波电交替发生率较低，计算机检测的微伏级TWA与SCD的关系得到普遍重视。现在通过Holter技术即可实现检测TWA。当心率110次/分，T波交替幅度1.9微伏，交替比例3，即可认定为TWA。TWA是目前唯一经FDA批准用于临床的SCD独立预测指标。,39,心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）,运动试验：NYHA2级者年死亡率为5%，其中65%为猝死；NYHA4级者的年死亡率为21%，其中3