胸部损伤

胸部损伤,湖南中医学院附一院,1,2,3,4,5,6,7,8,第一节 概论,一.胸外伤历史 (history of chest trauma) 埃及文稿、古希腊希波克拉底都有记载，20世纪的战争促使胸外伤的治疗全面发展,9,二.流行病学,1.国外胸外伤流行病学 美国：每年15万人死于创伤，其中胸伤占25% 其他26个国家：胸伤死亡人数52人/10万人,10,2.我国流行病学,闭合性胸伤：占胸外伤84%， 其中车祸占58% 开放性胸伤：94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%,11,三.分类,1.闭合性损伤：挫伤、单纯肋骨 骨折、气胸、血胸、创伤性窒 息、肺爆震伤2.开放性损伤：气胸、血胸及胸 内脏器损伤3.胸腹联合伤,12,四.临床表现,1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、 休克、心包填塞2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气 肿、叩诊鼓音或浊音、呼 吸音减弱或消失,13,五.诊断,根据临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部CT等资料，做出诊断,14,六.预防,预防车祸等,15,七.治疗,1.对症治疗：镇痛、固定、口 服中药等 2.对因治疗：手术、抗炎等,16,下列情况应及时开胸探查 1.活动性出血 2.持续漏气 3.心脏大血管损伤 4.异物 5.胸腹联合伤,17,第二节 肋骨骨折 （rib fracture）,骨折常见部位导致骨折的直接暴力和间接 暴力病理性骨折,18,19,一.肋骨骨折的病理生理,1.连枷胸(flail chest)及后果 缺氧、CO2潴留，循环衰竭。 现在认为肺挫伤是主要原因2.骨折的并发症 气胸、血胸,20,二.临床表现,症状与体征胸廓挤压是试验胸片：是确诊的主要依据,21,三.治疗,1.闭合性单处肋骨骨折 重点是镇痛、固定、防治并发症,22,2.闭合性多处肋骨骨折,包扎固定法牵引固定法内固定法呼吸内固定法,23,3.开放性肋骨骨折,24,第三节：气胸（Pneumothorax）,胸膜腔内积气，称为气胸,25,一.闭合性气胸 （Closed Pneumothorax）,肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭,26,少量气胸：肺压缩30%，密 切观察中-大量气胸：胸穿或引流,27,28,二.开放性气胸（Open pneumothorax）,1.胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可自由进入胸膜腔2.开放性气胸的病理生理过程是纵膈扑动（Mediastinal flutter）,结果缺氧、CO2潴留、循环障碍,3.临床表现,裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声，呼吸困难、紫绀、休克胸片：肺压缩、纵隔移位、血气胸,30,4.治疗,急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流进一步处理：吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流，必要时开胸手术,31,三.张力性气胸（High Pressure Pneumothorax）,较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散,32,临床表现,1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发 绀、烦躁不安，甚至昏迷 2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音消 失 3.胸片、胸穿协助诊断,33,治疗,1.急救处理：插针排气2.正规处理：引流、 开胸、 VATS手术,34,35,第四节 血胸 （hemothorax）,胸部损伤引起胸膜腔积血， 称为血胸。血胸与气胸同时存 在，称为血气胸,36,一.血胸来源,1.肺组织破裂2.肋间血管损伤破裂3.心脏、大血管破裂4.膈肌破裂并肝脾破裂5.胸椎骨折：T46,37,血液的不凝固：去纤维蛋白作用血液的凝固或与不凝固同时存在凝固性和机化性血胸血胸对呼吸的限制,38,二.临床表现,小量血胸：出血量0.5L中量血胸：出血量在0.5-1L大量血胸：出血量1L,39,中量以上血胸，有临床 症状，表现为呼吸和循环 障碍,40,三.进行性血胸指征,P逐渐增快、BP持续下降经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持续下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大引流后，引流量200ml/h。持续3小时,41,四.迟发性血胸,指伤后48小时出现的血胸， 出血量一般在500ml以上,42,五.血胸并发感染,1.5-10%的血胸可以并发脓胸2.发热、寒颤、WBC升高3.胸水涂片：RBC:WBC=100：14.胸液培养：可确定致病菌,43,三、治疗,1.非进行性血胸： 方法有观察、胸穿。强调早期胸腔闭式引流，尽快排空积血，使肺膨胀，防止形成脓胸,44,2.进行性血胸,手术治疗：常规开胸手术、 VATS手术,45,3.凝固性血胸,最好在伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。机化性血胸应在伤后3-4周行纤维组织剥脱术,46,血胸并发脓胸 按脓胸治疗原则处理 血气胸 可采用引流、胸穿或手术,47,第五节 创伤性窒息,系胸部被严重挤压损伤所至。由于受伤时胸内压增高、使静脉血挤回上半身，引起头、肩、上胸部小血管破裂，出现点状出血,48,可造成耳、鼻、眼底出血，并出现上述器官乃至神经系统功能障碍，如昏迷等,49,治疗,1.吸氧2.对症治疗,50,第七节 心脏损伤,Cardiac trauma,51,一.心肌挫伤(Cardiac Contusion),钝性胸伤造成心外膜或心内膜出血、直至大片心肌坏死临床上可出现窦性心动过速、早搏、心悸、气短、甚至心衰心脏UCG、EKG和心肌酶学检查（CK-MB、LDH、CTn等）异常,52,二、心脏破裂 (cardiac rupture）,原因：锐器伤、少数心肌挫伤后1-2周继发破裂心脏压塞征:心包腔积血使心脏舒缩功能障碍，终使循环衰竭,53,Beck三联征 静脉压升高 动脉压降低 心音遥远、脉搏弱治疗：立即手术,54,三.室间隔穿孔 (penetration of ventricular septun),穿孔部位常在心尖部室间隔，常引起心衰体征：L3-5肋间可闻及响亮的SM杂音，ST（+）伤后2-3月修补常易成功,55,四.瓣膜腱索乳头肌损伤,以AV破裂和MV腱