炎症性肠病病人护理

,炎症性肠病病人的护理,Nursing the patient of inflammatory bowel disease,1,炎症性肠病概述,炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）是一种病因尚不十分 清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克罗恩病（Crohns disease, CD）。,2,溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别,项目,结肠克罗恩病,溃疡性结肠炎 脓血便多见 病变呈连续性分布 绝大多数受累少见 少见,中心性罕见溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加 病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞减少,症状 病变分布 直肠受累末段回肠受 累肠腔狭窄 瘘管形成,有腹泻,少脓血便 呈节段性少见,多见,多见,偏心性 多见纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样 改变,内镜表现,病理改变,节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿,3, 发病率持续增高 低龄化趋势，发病高峰年龄1525岁 病程漫长，迁延难愈严重影响患者的生理、心理、社会功能终身性疾病,炎症性肠病概述,4,护理评估,病史,患病经过检查治疗经过目前病情主要不适病情变化一般情况体重食欲睡眠排便习惯心理社会支持状况生活史,个人史生活方式饮食方式,身体 评估,一般状态生命体征意识状态营养状况皮肤、黏膜腹部检查外形肠鸣音腹壁紧张度腹块,腹水,实验室及 其他检查,化验粪便血液腹水内镜病理影像学,其他,疼痛跌倒/坠床压疮自杀DVT,5,病情评估,临床类型病变部位范围 疾病活动性严重程度 肠外表现及并发症,6,Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Gut. 2004 Sep;53 Suppl 5:V1-16.,IBD临床特点：易复发,约有50%的UC患者在任何一年内会复发一次UC诊断后的2-3年内易复发,7, 合并肛周病变 广泛性病变（病变累及肠段累及100cm） 食管胃十二指肠病变 发病年龄轻 首次发病即需激素治疗,“病情难以控制”高危因素：,2个或以上高危因素 应早 期积极治疗,炎症性肠病诊断与治疗共识意见 2012 广州,8,IBD治疗目标,2007我国IBD共识意见诱导并维持缓解 防治并发症疾病相关治疗相关改善患者生存质量,2012我国IBD共识意见诱导并维持缓解 防治并发症疾病相关治疗相关 改善患者生存质量 粘膜愈合,2010世界胃肠组织全球IBD指南,9,治疗与护理目标的演变,传统,诱导和维持 临床缓解,现在 无激素缓解粘膜愈合 减少住院与手术率,未来 减少肠道损害 避免并发症（瘘管、脓肿、狭窄）,控制疾病活动,阻止肠道结构损伤 提高患者生活质量,DHaens G, et al. Inflamm Bowel Dis 2009;15:159904 Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-21,10,内科治疗与护理的原则,原则： 个体化、综合性处理。包括：一般治疗（休息、饮食、对症支持）、药物、营养 治疗及心理干预等。,11,IBD药物治疗, 活动期治疗药物 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 营养支持药物 免疫抑制剂（环孢素，硫唑嘌呤） 生物制剂,缓解期治疗药物氨基水杨酸制剂免疫抑制剂，慢起效 药物（硫唑嘌呤、氨甲 喋呤）生物制剂,12,药物治疗水杨酸制剂,柳氮磺胺吡啶（SASP）（1）适应征：轻、中型患者，重型激素治疗已有缓解者,（2）用法 活动期：4g/d,qid,3-4周 病情缓解：减量使用3-4周,维持量2g/d，维持1-2年,（3）其他水杨酸制剂 美沙拉嗪（5-ASA） 奥沙拉嗪 陂得斯安 巴柳氮,13,全球最新指南推荐,Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH,et al.Inflamm Bowel Dis 2010;16:112-124. 欧阳钦等，胃肠病学2007; 12:488-495.,14,恶心 呕吐食欲减退头痛 皮疹白细胞减少 再生障碍性贫血,餐后服药,定期复查 立即停药,水杨酸制剂注意事项,15,药物治疗肾上腺糖皮质激素,（1）适应征：对氨基水杨酸制剂疗效不佳；活动期UC、CN的诱导缓解（2）用法 泼尼松：40mg/d 重症：氢化可的松200300mg/d或地塞米松10mg/d，静滴714天，改为泼尼松60mg/d口服，病情好转后逐渐减量至停药。 其他：布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d),16,肾上腺糖皮质激素用药护理,解释使用激素的目的、重要性、使用过程中的注意事项。 严格按医嘱服药，按时间给药，不能自行加、减药量或停药。服药期间定期到医院复查，及早发现不良反应。,17,药物治疗免疫调节剂,适应症：糖皮质激素无效或依赖的难治性IBD。 起效慢，临床显效需3-6月。药 物硫唑嘌呤（AZA）：1-2.5mg/kg/d6-巯基嘌呤（6-MP）：1-1.5mg/kg/d环孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d氨甲喋呤（MTX）：25mg/w,18,01,02,03,04,05,监测白细胞,用药初期每隔3日查1次白细胞,以后每周查1次 白细胞降至510/L以下减量,降至3l0L以下停止用药，使用升 白细胞的药,免疫调节剂注意事项,19,肿瘤坏死因子单克隆抗体（TNF-） 英夫利昔单抗（类克）-希望所在 治疗IBD的首个生物制剂，人-鼠嵌合的IG单克隆抗体有效诱导缓解UC和CD的缓解 停用后复发者，再次使用IFX仍然有效,药物治疗生物制剂,20,生物制剂能达到更高的粘膜愈合率Clinical TrailBiologicsEndpointMucosal healingrate,13%40%,Adalimumab,Remissionrate,24%,52%,SONIC,EXTENT,ACCENT,Infliximab,Infliximab,52Weeks,NCT0029768,Certolizumab,54Weeks,Rugeerts.etal Gastroenterology 2012;42:1102-11111 Hebuterne X. et al. Gut 2013;62:201-208,生物制剂与CD治疗,21,维持剂量：IFX0，2，6周诱导缓解后，5mg/kg 静脉滴注， 每隔8周一次做长 程维持疗程：IFX何时停药尚无足够资料 IFX维持治疗1年，保持撤离激素缓解伴粘膜愈合及 CRP正常，可以考虑停用IFX续以免疫抑制剂维持治疗正在激素治疗的，使用IFX时应继续原治疗，在取得完全临床缓解后激素逐渐 减量至停用原已用免疫抑制剂无效者用IFX时不必继续用,生物制剂与CD维持治疗,炎症性肠病诊断与治疗共识意见 2012 广州,22,随后每隔8周相 同剂量给药做 维持治疗期于第0、2、6周给予5mg/kg作 为诱导缓解,使用方法根据患者体重计算使用剂量,英夫利西单抗,在26冷 藏条件 下储 存,23,英夫利西单抗使用流程,24,感染/TB 淋巴瘤/癌症 针对化合物的抗体输液/注射部位反应 其他：自身抗体脱髓鞘肝毒性血液系统异常,TNF抑制剂的安全性问题,25,SLE/狼疮 输液反应综合征,多发性硬化 脊髓炎 视神经炎格林巴利综合征,严重 感染,恶性肿瘤神经脱髓 风险增加鞘病变,肠道淋巴瘤,肝脾淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤,血液系统,全血细胞,白细胞 中性粒细胞 血小板,骨质疏松,英夫利西单抗不良反应,结核 败血症机会性感染,呼吸时感到胸口 疼痛，面颊或手 臂阳光照射后出 现红疹,其他,注射过程中：皮肤出 现红疹、瘙痒、发热 至喉头水肿、 呼吸困,难、胸部疼痛、血压 过高或过低；注射后 312天内发生 迟 发性过敏反应,26,保持空气流通，不要到人多拥挤的地方必须去门诊、在人多拥挤、空气浑浊的地方或 需接触感染者必须戴口罩适量运动、充足睡眠均衡饮食,预防感染（特别是TB）,27, 监测患者的生命体征和急性输液反应，每30分钟一次 3%非特异性症状（发热或寒战） 1%心肺反应 (胸痛，低血压，高血压或呼吸困难) 1%红斑 (搔痒/荨麻疹) 1%严重输液反应 (过敏反应，抽搐),类克输液反应,28,发生中度输液反应停止输液未给予预防药物的患者: 抗组胺药10 mg & 皮质醇 100mg 静脉注射 休息30分钟 密切监控生命体征 按照以上的要求重新输注：10, 20, 40, 80ml/hr, 患者能耐受的速度重度的反应 : 停止输液 通知类医生 密切监 控生命体征 或分析反应 & 完成输注,急性输液反应的处理,29,局部治疗保留灌肠, 体位直肠、乙状结肠病变左 半结肠：左侧卧位广泛结肠：左侧卧位、 平卧位及右侧卧位各 15min 时机：晚上临睡前,30,局部,给药,解释灌肠的目的与效果、可能出现的不适,患者在灌肠前半小时解清大便,1,2,根据患者病变部位不同采取不同的体位,一次性吸痰管减轻不适，易于药液保留,抬高臀部1015cm，利药液保留,灌肠后静卧，保留数小时,3,4,5,6,原则：细、深、 少、慢、温、静,局部治疗保留灌肠,31,其他治疗方法粪菌移植（FMT),将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具 有正常功能的肠道菌群，主要用于治疗难治性炎症性肠病。快 速改变肠道茵群环境，快速纠正肠道免疫状态，在短时间内消 除脓血便、腹泻、腹痛、肠气过多等症状。,32,IBD患者营养状况概述,IBD与营养不良 IBD病人营养不良常见，CD较UC病人更为突出。 文献报道IBD致营养不良的发生率可达40%，在良性疾病中居高位。研究证 实，无论是活动期还是缓解期的CD病人，均存在多种营养素和能量缺乏。 营养不良通常表现为体重下降、低蛋白血症、贫血、维生素和微量元素缺乏、 负氮平衡等，青少年病人可致生长发育迟缓、成熟期推迟。,33,营养不良的原因,摄入量减少丢失过多,吸收障碍,需求增加药物影响,IBD患者营养状况概述,34,营养不良,削弱患者抗感染能力，影响病变愈合，延长住 院时间，增加并发症发生率和病死率，降低生活 质量,IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要原因,妨碍治疗效果，影响患者的免疫功能和长期存活 率,营养不良后果,炎症性肠病营养支持治疗专家共识( 2013深圳),35, 改善患者营养状况，提高生活质量。 减少并发症，能够诱导和维持 CD 缓解。 促进黏膜愈合，改善自然病程。,IBD 的营养支持称为营养支持治疗更为合适。,营养支持治疗的目的,炎症性肠病营养支持治疗专家共识( 2013深圳),IBD 患者的营养支持， 是IBD 患者的迫切需 要，应得到广泛关注,36, 营养风险筛查2002营养不良筛查表( NS-2002) 。NS-2002 评分3分提示有营养风险， 需要进行营养支持治疗。,炎症性肠病营养支持治疗专家共识( 2013深圳),营养支持治疗,37,营养评定：包括主观和客观两个部分 主 观 全 面 评 定 （ S G A ） : 是 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会（ASPEN）推荐的临床营养状况评估工具 下述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重 或中度营养不良,营养支持治疗,38,综 合,评价,指标,A级,B级,C级,近期（2周）体 重改变,无/升高,减少5,减少5,饮食改变,无,减少,不进食/热量流 食,胃肠道症状（持续2周）,无/食欲不减,轻微恶心、呕吐,严重恶心、呕吐,活动能力改变,无/减退,能下床走动,卧床,应激反应,无/低度,中度,高度,肌肉消耗,无,轻度,重度,三头肌皮脂厚正常 度,轻度减少,重度减少,踝部水肿,无,轻度,重度,39,客观部分包括静态和动态两种测定方法 静态营养评定包括人体测量指标，如身高、体重、体质指数( BMI) 、三头肌皮 褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、白蛋白以及其他用于评估慢性营养不良 的指标。动态评定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。,营养支持治疗,40,制定营养支持治疗 方案,实施方案 监测治疗效果,营养风险筛查与评价,营养支持小组,(nutrition support team,NST),营养师,护士,医师,药剂师,指导家庭营养支持治疗,营养支持实施成立NST,营养支持治疗,41,营养支持途径,只要肠道有功能， 就应该使用肠道部分肠道有功能， 也应该使用这部分肠道,原 则,首选肠内营 养（EN）, 维持胃肠道正常的运动功能 避免胃肠道黏膜萎缩 黏膜屏障与免疫功能的维持与改善 各种肠道菌群的合理分布及稳定 肠道各种主要激素水平的稳定,功能,42,充足的营养物质减少炎性介 质释放12345,调整肠道菌 群梯度,代替普通饮食， 去除的可疑食物 病原,肠黏膜修复提 供原料,EN对IBD的意义,43,要素膳与非要素膳 诱导缓解率无差异,碳水化合物总量、种类（单糖 和双糖）或淀粉 摄入与否均与 CD 或 UC 发病无关。,狭窄性病变不推荐不可溶膳 食 纤维，可加重梗阻,低脂 EN可能提高EN诱导 缓解效果 高脂可诱导产生,牛黄胆酸钠,可促进致病菌 生长。,高油酸、低亚油酸 EN 诱导缓解效果低于低油 酸、高亚油酸组,肠内营养剂型的选择,44,胃肠道并发症,EN不良反应,感染并发症,导管相关并发症,腹泻、恶心、呕吐、 腹胀,脱水、电解质异常、高 血糖症,鼻咽部黏膜损伤、喂养管 堵塞、易位、PEG 造口旁 瘘,45,EN使用注意事项,46,IBD患者出现抑郁焦虑的概率研究显示，IBD患者出现焦虑和抑郁症状的概率在 IBD 活动期5和缓解期都很高抑郁焦虑影响研究表明，抑郁和心理社会压力可能会增加 CD 和 UC 的发病抑郁症与临床复发密切相关，抑郁症的发生似乎缩短了临床复发的时间，更加容易导致病 情发作和出现并发症。,1 Ananthakrishnan AN，Khalili H，Pan A，et al Association between depressive symptoms and incidence of Crohns disease and ulcerative colitis: results from the nurseshealth studyJ Clinical Gastroenterology and Hepatology，201